Суд.мед Тема 8

Тема 8 «Яды и отравления»

Отравления в судебно-медицинской практике встречаются часто, уступая лишь механическим повреждениям и механической асфиксии.

Отравление - расстройство здоровья или смерть, вызванная действием яда.

В настоящее время известно около 5000 различных токсических веществ, которые вызывают наибольшее число острых отравлений.

Среди 300 тысяч видов растений, произрастающих на земном шаре, более 700 могут вызвать острые отравления, в России стране их насчитывается около 400.

В мире обитает около 5000 ядовитых животных, укусы которых в большинстве случаев смертельны.

Понятие о токсикологии и судебной токсикологии

Токсикология — область медицины, изучающая физические и химические свойства ядов, механизм их действия на организм человека и разрабатывающая методы диагностики, лечения и профилактики отравлений.

Судебная токсикология — раздел судебной медицины, изучающий яды и отравления в аспекте вопросов, интересующих органы следствия и суда.

Понятие о яде

Яд — вещество, поступившее в организм извне в малых количествах, которое действуя химически и физико-химически при определенных условиях вызывает расстройство здоровья или смерть.

В настоящее время наиболее часто встречаются отравления этиловым спиртом и его суррогатами, психотропными лекарственными средствами, отравление окисью углерода и уксусной эссенцией. Чаще отравления бываю в быту, реже на производстве и в медицинской практике.

Условия действия ядов

Условия действия яда можно разделить на две группы: первая — условия, связанные с ядовитым веществом и другими внешними факторами; вторая группа — условия, лежащие в самом организме.

Условия, связанные с ядом и другими внешними факторами:

химическая структура вещества часто определяет его действие;

доза (количество) (действие яда зависит от его количества, вводимого в организм; в одних дозах вещество оказывает лечебное действие (терапевтическая доза), в других — токсический эффект (токсическая доза) или приводит к смерти (смертельная или летальная доза ), например, для морфина терапевтическая доза 0,01, токсическая -0,05, смертельная — 0,2-0,3);

концентрация (содержание вещества в каком-либо нейтральном веществе, например, этилового спирта в воде и др.; чем выше концентрация, тем более сильное воздействие на организм);

длительность хранения яда;

физическое (агрегатное) состояние яда (газообразное, жидкое, твердое). Газообразный и парообразный яд поступает через дыхательные пути, быстро проникает в кровь. Жидкий яд поступает в кровь после его всасывания через слизистую оболочку. Твердые (порошкообразные и таблетки) участвуют в обмене только после их растворения и затем всасывания);

растворимость (яды хорошо растворимые всасываются и оказывают свое действие; нерастворимые яды не вызывают отравления; яды растворимые в жирах могут проникать через неповрежденную кожу);

быстрота всасывания яда и его выведение;

пути поступления яда в организм (через рот (перорральный), через прямую кишку (ректальный), через дыхательные пути (ингаляционный), кожный, внутрикожный, подкожный, внутривенный, внутримышечный, через слизистые оболочки глаз, полость рта, носа; спинно-мозговой канал, влагалище и др.; наиболее быстрое действие через кровь, дыхательные пути);

сочетание ядов (сопутствующие вещества), (при одновременном поступлении в организм ядов они могут оказывать комбинированное действие: усиливать действие друг друга (синергисты), например, этиловый спирт и снотворные препараты; или вещества, ослабляющие действия друг друга (антагонисты), например, атропин и пилокарпин, цианистые соединения и нитрат натрия);

условия окружающей среды (температура, барометрическое давление, влажность и др., например, усугубляющее действие низкой температуры на течение алкогольных отравлений, отсутствие вентиляции и повышенная влажность способствуют отравлениям газообразными ядами);

Условия, связанные с самим организмом (эндогенные факторы):

масса тела (при прочих равных условиях у человека с меньшей массой тела отравление протекает тяжелее, чем у человека с большей массой тела);

возраст (более предрасположены к отравлениям дети, что объясняется недостаточной сформированностью общей сопротивляемости детского организма к различным отравлениям, низкой активностью печеночных ферментов; люди пожилого возраста также предрасположены к отравлениям);

пол (не получено убедительных данных о различной реакции организма мужчины и женщины на одни и те отравления, однако отмечается повышенная чувствительность к отравлениям у женщин в менструальный период, период беременности и в послеродовом периоде);

различные заболевания (нарушающие возможность обезвреживать, фильтровать, выделять яд, особенно заболевания печени, почек, сердца и др.);

индивидуальная чувствительность к ядам (при повторном введении может привести к тяжелым отравлениям вплоть до смертельного исхода, например, при введении антибиотиков, витаминов и др. препаратов);

привыкание к яду (повторяющееся введение в организм небольших доз некоторых ядов вызывает привыкание и повышает толерантность (устойчивость) к нему;

генетические (наследственные факторы) — отсутствие или недостаточная активность ферментов в организме.

Классификация ядов в судебно-медицинской практике

Существует много классификаций ядов: по условиям, в которых наступило отравление, по химической структуре, по токсичности ядов и др.

В судебно-медицинской практике в основе классификации ядов лежит клинико-морфологический принцип классификации (учитывается клиническая картина отравления и те изменения в организме, которые происходят при введении яда).

Яды подразделяются на яды местного и резорбтивного действия . Яды местного действия (неорганические и органические кислоты, щелочи) вызывают морфологические изменения в местах контакта с ними; резорбтивные яды оказывают свое действие после всасывания.

Резорбтивные яды подразделяются на группы:

деструктивные яды (металлы и соли тяжелых металлов), вызывающие дистрофические и некротические изменения в органах и тканях;

кровяные яды — гемоглобинотропные, которые образуют прочные соединения с гемоглобином крови (окись углерода образует карбоксигемоглобин , нитраты и нитриты образуют метгемоглобин ) и гемолитические яды (уксусная кислота, яды змей, гриб бледная поганка и др.);

функциональные яды , не оставляющие морфологических изменений в организме, но нарушают функции организма вплоть до полного их прекращения;

общефункциональные яды (цианистые соединения и др.);

цереброспинальные яды (этиловый спирт и его суррогаты, снотворные, наркотики и др.);

сердечно-нервные (атропин, никотин и др.);

интракардиальные (строфантин и др.).

Лабораторные методы исследования при отравлениях

При подозрении на отравление должны быть изъяты органы и ткани для судебно-химического исследования общим весом около 2 кг . , которые помещаются в чистые банки из темного стекла с притертыми пробками без добавления консервирующих веществ. На судебно-химическое исследование направляются следующие органы: желудок с содержимым, по 1 метру тонкого и толстого кишечника с содержимым, 3 печени с невскрытым желчным пузырем, 3 головного мозга из разных отделов, 4 наиболее полнокровных участков легких, невскрытая почка с мочой, селезенка, сердце, кровь из крупных сосудов не менее 200 мл При подозрении введения яда через влагалище или матку дополнительно необходимо взять в отдельные банки матку и влагалище; при подозрении на подкожное или внутримышечное введение яда — участок кожи и мышц из области инъекции. Судебно-химическое исследование проводится качественно и количественно.

Гистологическое исследование проводится для выявления изменений в органах и тканях, обусловленных действием яда.

Физические методы исследования — абсобцонный спектральный анализ (при отравлении гемоглобинотргопными ядами) и эмиссионный спектральный анализ при отравлении солями тяжелых металлов.

Газожидкостная хроматография применяется для обнаружения количества этилового спирта и его суррогатов, количества карбобоксигемоглобина и др.

Ботаническое исследование проводится при отравлении растениями и грибами.

Бактериологическое исследование производится при пищевых отравлениях бактериальной этиологии.

Биохимическое исследование — при отравлении фосфорорганическими соединениями и др.

Вопросы, решаемые судебно-медицинской экспертизой при отравлении

1. Какова причина смерти?

2. Каким ядовитым веществом вызвано отравление?

3. Каким путем попал яд в организм?

4. Способствовали ли какие-либо заболевания или индивидуальные особенности организма отравлению?

5. Принимал ли покойный незадолго до смерти спиртные напитки и в каком количестве?

6. Имелись ли повреждения, какова их локализация , характер, механизм и давность?

Наиболее часто встречаются отравления этиловым спиртом и его суррогатами.

Отравление этиловым спиртом (этанолом, алкоголем):

Этанол относится к наркотическим веществам жирного ряда. Отравление происходит при приеме внутрь. Смертельная доза — 250 — 300 мл 96% этанола или 6-8 мл этанола на 1 кг массы тела.

Этиловый спирт всасывается в полости рта очень небольшое количество, около 20% всасывается в желудке, а остальное количество в начальном отделе тонкого кишечника.

Период всасывания, распространения алкоголя и установление диффузного равновесия носит название фазы резорбции, ее продолжительность от1 до 3 часов.

Удаление алкоголя из организма — фаза элиминации, продолжительность которой зависит от количества и качества принятых напитков.

Этиловый спирт разрушается в организме под действием фермента алкогольдегидрогеназы до ацетальдегида, являющегося очень токсичным для организма. Затем под действием альдегиддегидрогеназы происходит дальнейшее расщепление ацетальдегида до углекислого газа и воды. Максимальная активность этих ферментов в печени и почках.

Клиническая картина алкогольного опьянения

Клиническая картина острого отравления: вначале наблюдается возбуждение, головокружение, расстройство походки, снижение точности и скорости рефлекторных реакций, постепенное угнетение умственной и физической работоспособности, снижение артериального давления, пульс слабый, частый; снижение болевой чувствительности, потеря сознания, смерть. Смерть наступает от паралича дыхательного центра.

Концентрация алкоголя в крови и степень опьянения в % (в промиллях):

менее 0,3%о — отсутствие влияния алкоголя на организм;

от 0,3%о до 0, 5%о — незначительное влияние алкоголя;

от 0,5%о до 1, 5%о — легкое опьянение;

от 1,5%о до 2, 5%о — опьянение средней степени;

от 2,5%о до 3, 0%о — сильное опьянение;

от 3,0%о до 5, 0%о — тяжелое отравление алкоголем;

от 5, 0%о до 6, 0%о — смертельное отравление.

Признаки отравления при наружном и внутреннем исследовании трупа

В случае наступления смерти от острого отравления этиловым спиртом изменения при судебно-медицинском исследовании трупа неспецифичны.

При наружном исследовании трупа: синюшность и одутловатость лица, кровоизлияния в соединительные оболочки век, разлитые сине-багровые трупные пятна, непроизвольное мочеиспускание и дефекация.

При внутреннем исследовании трупа: полнокровие и отек вещества головного мозга и сосудистых сплетений головного мозга, неравномерное кровенаполнение сердечной мышцы, точечные кровоизлияния под наружными оболочками внутренних органов, отек ложа желчного пузыря, переполнение мочевого пузыря, запах алкоголя от полостей и органов трупа.

Лабораторные методы исследования при отравлении этиловым спиртом

Наибольшее значение для доказательства смерти от острого отравления этиловым спиртом имеет обнаружение его в высоких концентрациях в крови и моче. Определяют количество этилового спирта методом газовой хроматографии. Для исследования берут кровь из крупных сосудов (10 мл) и мочу (10 мл). При значительных гнилостных изменениях или при экспертизе расчлененного трупа посылают на исследование поперечно-полосатую мышечную ткань (концентрация алкоголя в мышечной ткани такая же, как и в крови), проводится и гистологическое исследование внутренних органов, при котором во внутренних органах наблюдаются изменения характерные для быстро наступившей смерти (общеасфиктические признаки).

Отравления психотропными ядами

К психотропным средствам относят:

наркотики (морфин, героин, ЛСД, кокаин, препараты индийской конопли);

нейролептики — препараты, снимающие напряженность, волнение, повышенную двигательную активность, агрессивность (аминазин, пропазин, мажептил и др.);

транквилизаторы препараты, дающие общий успокаивающий эффект (элениум, нозепам и др.);

антидепрессанты — препараты для выведения человека из состояния депрессии (имизин, ипразид и др.);

психоаналептики — препараты, повышающие тонус центральной нервной системы (фенамин, кофеин).

Отравления наркотиками

Острые отравления морфином и его аналогами возникают вследствие случайной передозировки или умышленной — при попытке самоубийства или убийства.

Смертельная доза морфина при приеме внутрь 0,2-0,4 г ., при подкожном введении 0,1-,02 г . Вследствие развивающегося привыкания наркоманы способны переносить дозы значительно превышающие указанные. Описаны случаи, когда наркоманы вводили до 10-12 г. морфина.

Морфин быстро всасывается и оказывает свое действие через 10-15 минут после подкожного введения. Морфин выделяется из организма с желчью, мочой, в просвет кишечника, калом, слюной, с молоком кормящей матери .

Клиническая картина острого отравления морфином

Возбуждение, которое сменяется сонливостью, головокружение, сухость во рту, тошнота, покраснение кожи, сужение зрачков с ослаблением их реакции на свет, замедляется дыхание, падает артериальное давление, появляются судороги. В тяжелых случаях нарушение дыхания, резкое сужение зрачков, кожа становится бледной и холодной, понижается температура тела. Смерть наступает от паралича дыхательного центра. Действие героина сходно с действием морфина. Другие наркотики растительного происхождения вызывают кратковременный психоз с галлюцинациями. Смертельная доза кокаина при введении через рот 1-1,5 г.

Употребление повышенных доз других психотропных лекарственных препаратов вызывает токсическое действие, которое будет проявляться в соответствии с его характером.

Если это возбуждающее средство, то появится избыточное возбуждение, дрожание рук, напряжение мышц, судороги.

Если это средство тормозящего действия, то возникает мышечное расслабление, снижение двигательной активности, глубокое угнетение центральной нервной системы. Смерть наступает при приеме других психотропных средств от паралича дыхательного центра.

При судебно-медицинском исследовании трупов лиц, умерших от токсического действия психотропных средств характерны признаки остро наступившей смерти (общеасфиктические признаки): синюшность кожи, сужение зрачков — миоз (сохраняется не всегда), полнокровие внутренних органов, жидкое состояние крови, мелкоточечные кровоизлияния под наружные оболочки внутренних органов и др. Специфических изменений во внутренних органах не обнаруживается.

Отравление снотворными средствами

Чаще встречаются смертельные отравления производными барбитуровой кислоты: фенобарбиталом, барбиталом, барбамилом, этаминал-натрием и др.

Отравления возможны в быту при неоправданном увеличении дозы в случае самолечения или с суицидальной целью. Смертельная доза 0,1 г препарата на 1 кг веса.

Барбитураты угнетают центральную нервную систему, развивается кома, угнетение рефлексов, расстройство дыхания и кровообращения. Смерть наступает от паралича дыхательного центра.

При судебно-медицинском исследовании трупа : признаки быстро наступившей смерти (разлитые темно-фиолетовые трупные пятна, полнокровие внутренних органов, кровоизлияния под наружные оболочки внутренних органов и др.), неспецифические изменения в различных отделах головного мозга.

Для доказательства отравления проводится судебно-химическое исследование и гистологическое исследование.

Отравления кислотами

Отравление неорганическими кислотами:

Из неорганических кислот наиболее распространены в быту и на производстве серная кислота, соляная кислота и азотная кислота .

Смертельные дозы серной и азотной кислот 5- 10 мл, соляной 15-20 мл .

Острые отравления кислотами бывают в результате несчастного случая или с целью самоубийства в быту и на производстве.

Кислоты относятся к ядам местного действия, но, наряду с местным действием при всасывании кислоты оказывают и общее действие. Повреждающее действие кислоты оказывают свободными водородными ионами, происходит обезвоживание тканей, свертывают белки и образуют коагуляционный (сухой) некроз.

Клиническая картина острого отравления: боли во рту, по ходу пищевода, рвота нередко с примесью крови.

В первые часы смерть может наступить от ожогового шока или механической асфиксии в результате отека тканей у входа в гортань. В более поздние сроки после всасывания кислоты появляются судороги, расстройство функции печени, почек. В поздние сроки смерть наступает от гнойных осложнений, поражения почек и др.

При судебно-медицинском исследовании трупа: слизистая оболочка полости рта, глотки, пищевода, желудка, начального отдела тонкого кишечника плотная, сухая с хорошо выраженными складками, черного цвета при отравлении серной кислотой, грязно-серого цвета при отравлении соляной кислотой и желтого цвета при отравлении азотной кислотой (коагуляционный некроз) по периферии пораженных участков развивается воспаление; дистрофические изменения печени, почках и др. От полостей и органов трупа ощущается неприятный резкий запах.

Отравление органическими кислотами

Помимо неорганических кислот встречаются и органические кислоты: уксусная, карболовая, яблочная, щавелевая, лимонная, муравьиная и др. Органические кислоты действуют всей молекулой на ткани, вызывая более поверхностный некроз с выраженной воспалительной реакцией, а в значительно большей степени проявляется их общее действие.

Отравления соединениями тяжелых металлов и мышьяка

В группу тяжелых металлов входит более 40 элементов (ртуть, медь, кадмий, мышьяк, железо, свинец, золото и др.).

Органические и неорганические соединения тяжелых металлов и мышьяка используются во многих отраслях промышленности в качестве сырья или побочных продуктов, применяемых в сельском хозяйстве как гербициды (для борьбы с сорными растениями) и инсектициды (для борьбы с вредными насекомыми). Мышьяк и некоторые тяжелые металлы (медь, ртуть, висмут) входят в состав различных лекарственных форм; растворы сулемы, диоцида используются в качестве антисептиков (средства, обладающие противомикробной активностью).

Соединения тяжелых металлов могут поступать перорально (через рот), ингаляционным путем (через дыхательные пути), через кожу и слизистые оболочки.

Действие деструктивных ядов проявляется в нарушении структуры внутренних органов — почек, печени, сердца, желудочно-кишечного тракта, мозга и др.

Механизм действия ядов во многом определяется (физическим состоянием вещества, путями введения) состоянием организма. Некоторые обладают способностью накапливаться в организме и приводить к хроническим отравлениям.

Соединения тяжелых металлов и мышьяка действуют на определенные группы физиологически активных ферментов, снижая их активность. Это приводит к нарушениям всех видов обмена(белковый, жировой, углеводный) в почках, печени, кишечнике, нервных клетках. Местное действие проявляется в деструкции тканей (уплотнение и денатурация белка).

Отравление ртутью и ее соединениями

Наиболее часто встречается отравление сулемой. Смертельная доза сулемы 0,1-0,3 г.

Клиническая картина острого отравления: металлический вкус во рту, боли в пищеводе и желудке, тошнота, рвота, слабость, частый стул с примесью крови, нарушается мочевыделительная функция почек, нарушение сознания. Смерть наступает от почечной недостаточности.

Отравление мышьяком и его соединениями

Чаще встречается отравление мышьяковистым ангидридом, белым кристаллическим веществом, без запаха и вкуса. Смертельная доза мышьяковистого ангидрида 0 ,01 г.

Выделяют желудочно-кишечную и паралитическую формы острого отравления мышьяком.

Клиническая картина желудочно-кишечной формы острого отравления развивается при пероральном поступлении яда через 0,5-2 часа возникает металлический вкус во рту, боли в животе, неукротимая рвота, затем холероподобный стул (вид рисового отвара), сильное обезвоживание организма, тяжелые нарушения сердечно-сосудистойи нервной систем. Смерть наступает чаще от почечной недостаточности.

При паралитической форме преобладают симптомы поражения центральной нервной системы: потеря сознания, судороги, паралич центров дыхания и кровообращения.

Отравления цианистыми соединениями

Цианистые соединения относятся к группе общефункциональных ядов.

К цианистым соединениям относятся синильная кислота и ее соли (цианистый калий, цианистый натрий, цианистая ртуть и др.). В семенах некоторых косточковых растений (горький миндаль, абрикос, вишня, слива и др.) имеется соединение циангликозидамигдалин, при распаде которого образуется синильная кислота с запахом горького миндаля.

Смертельная доза синильной кислоты 0,05-0,1 грамм, цианистого калия 0,15-0,25 грамм.

Отравления цианистыми соединениями встречается довольно редко. В быту возможны случаи отравления циангликозидамигдолином при употреблении в пищу ядер плодовых косточек. Из косточек это соединение может переходить в пищевые продукты- компоты, настойки, наливки, варенье и др. Описаны случаи отравления при употреблении 60-80 ядер плодовых косточек.

Действие цианистых соединений заключается в том, что они, соединяются с дыхательным ферментом клеток тканей, блокируют его и ткани престают усваивать кислород, наступает глубокое кислородное голодание тканей. В первую очередь поражаются нервные клетки головного мозга, что приводит к параличу дыхательного и сосудодвигательного центров.

При больших дозах смерть наступает быстро в течение минуты, потеря сознания, судороги, одышка, остановка дыхания и сердца.

При приеме небольших доз яда умирание от 15 до 40 минут, через 5-10 минут после приема яда появляется тошнота, рвота, нарастающая слабость, судороги, потеря сознания, остановка дыхания и сердца.

Пищевые отравления

Пищевые отравления могут быть вызваны ядовитыми продуктами по своей природе — ядовитыми грибами, ядовитыми растениями, ядовитыми продуктами животного происхождения и пищевые отравления микробного происхождения — пищевые токсикоинфекции и пищевые интоксикации.

Отравления грибами

Наиболее часто встречаются отравления бледной поганкой (зеленой, желтой, белой). В бледной поганке находятся ядовитые вещества: аманитотоксин и аманитогемолизин. Аманитогемолизин разрушается при термической обработке, а тяжелые отравления связаны с аманитотоксином. Отравление бледной поганкой по действию напоминает отравление деструктивными ядами.

Для отравления достаточно 2 или 3 гриба для смертельного отравления.

Клиническая картина отравления: спустя 6-48 часов после ее употребления появляются сильные боли в животе, неутомимая рвота, жажда, понос (типа рисового отвара), желтуха, падение артериального давления, слабость, потеря сознания. Смерть чаще наступает на 2 -3 сутки при явлениях острой сердечно-сосудистой недостаточности.

При судебно-медицинском исследовании трупа: желтушность кожных покровов, отсутствие трупного окоченения, множественные кровоизлияния под наружные оболочки внутренних органов, жировое перерождение печени, почек, мышцы сердца.

Пищевые токсикоинфекции

Токсикоинфекции вызываются группой сальмонелл, кишечной палочкой и др. Эти заболевания возникают при употреблении в пищу мяса, мясных изделий, рыбных, яичных, молочных, реже овощей и фруктов.

Заболевание начинается остро, появляется тошнота, рвота, головная боль, холодный пот, температура повышается до 38-39,понос. Смертельные случаи встречаются редко.

Для диагностики отравления проводится бактериологическое исследование выделений (моча, кал, рвотные массы) и крови.

Пищевые интоксикации

Пищевые интоксикации возникают при введении в организм с пищей токсинов, которые некоторые микроорганизмы образуют в пищевых продуктах — ботулотоксин.

Ботулизм чаще возникает при употреблении в пищу консервированных продуктов : грибов, рыбы холодного копчения, консервов растительных продуктов.

Чаще первые признаки заболевания возникают через 2-3 часа, тошнота, рвота, судороги, жажда, нарушения со стороны центральной нервной системы, расстройство. Смерть наступает от паралича дыхательного центра. Смертность высокая.

Для доказательства отравления ботулизмом проводится биологическое исследование на ботулотоксин, проводится и гистологическое исследование.




Предыдущий:

Следующий: