Тема 5 позааудиторна

ІВАНО-ФРАНКІВСЬКИЙ національний МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА екстреної та невідкладної медичної допомоги,

МЕДИЦИНИ КАТАСТРОФ

“Затверджую”

Завідувач кафедри ЕНМД МК

професор В.М.КРИСА

“____”______________2013 р.

МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ студенту

до самостійної позааудиторної роботи

з дисципліни Екстрена та невідкладна медична допомога

Тема 5. (1, 2) » Зупинка кровообігу та дихання. технологія надання екстреної медичної допомоги дорослим»

Підготував асистент кафедри Р. Р. Фабрика

Обговорено на засіданні кафедри

« » 2013 р.

Протокол № .

Івано-Франківськ, 2013

Актуальність теми

Серцево-легенева реанімація (СЛР) – це комплекс послідовних обов’язкових маніпуляцій, спрямованих на відновлення серцевої діяльності, дихання та свідомість. Лікар будь-якої спеціальності має уміти проводити СЛР потерпілому та хворому в будь-якому місті і в будь-який час, тому він повинен володіти певним алгоритмом діагностики, тактики й екстреної медичної допомоги і виробленими практичними навичками з реанімації.

Ненадання, несвоєчасне або некваліфіковане надання екстреної і невідкладної медичної допомоги, що призвело до несприятливих наслідків для хворого, вважається лікарською помилкою або недбалістю. Це може бути підґрунтям для позбавлення лікарської практики.

Навчальні цілі

визначати тактику та надавати екстрену медичну допомогу при зупинці кровообігу та дихання за будь-яких обставин, використовуючи знання про людину, її органи та системи, дотримуючись відповідних етичних та юридичних норм, шляхом прийняття обґрунтованого рішення, на підставі діагнозу невідкладного стану в умовах обмеженого часу на догоспітальному етапі цивільному населенню і військовослужбовцям.

1.Знати:

- про термінальні стани (передагонія, агонія, клінічна смерть);

- про біологічну та соціальну смерть;

- про порушення, які відбуваються в організмі при термінальних станах;

- необхідні умови для успішного проведення штучної вентиляції легень і масажу серця;

- причини зупинки серця, які можна усунути в процесі реанімації – чотири Г: гіпоксія, гіповолемія, гіпер/гіпокалійемія, гіпомагнійемія, ацидоз, гіпотермія; та чотири Т: tension (напружений) пневмоторакс, тампонада серця, тромбоемболія, токсичне передозування;

— Наказ МОЗ України від 15 січня 2014р. № 34 «Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації екстреної медичної допомоги» ;

- Наказ МОЗ України від 17.01.2005 р. № 24 «Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю «Медицина невідкладних станів»»;

- про реанімаційні заходи та їх завдання;

- про фібриляцію та дефібриляцію серця;

— тривалість СЛР, ознаки, які вказують на її ефективність та можливість припинення;

- помилки та ускладнення, які виникають під час проведення СЛР;

- правові та етичні аспекти СЛР.

2.Вміти:

- оцінити обстановку і виявляти небезпеки;

- провести первинне обстеження, на основі одержаних даних встановити провідний синдром та застосувати адекватний протокол з медицини невідкладних станів у тому числі при надзвичайних ситуаціях мирного та воєнного часу;

- визначати ознаки зупинки дихання та кровообігу, первинні ознаки клінічної та біологічної смерті;

- створити умови для успішного проведення штучної вентиляції легень і масажу серця;

- проводити серцево-легеневу реанімацію при фібриляції шлуночків, шлуночковій тахікардії, безпульсовій електричній активності, асистолії в дорослих згідно з протоколом Європейської ради реанімації 2010 року та за Наказом МОЗ України від 15 січня 2014р. № 34 «Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації екстреної медичної допомоги» ;

- проводити експрес-реєстрацію ЕКГ під час реанімації;

- застосовувати ручний дефібрилятор;

- вміти застосовувати медичні препарати при зупинці серця;

- провести оцінку ефективності серцевої-легеневої реанімації.

Міждисциплінарна інтеграція

Дисципліна

Знати

Вміти

Соціальна медицина

ЗАКОН УКРАЇНИ

Про екстрену медичну допомогу

Із змінами, внесеними згідно з Кодексом № 5403-VI від 02.10.2012

 Законом № 333-VII від 18.06.2013

Використовувати закон України під час надання екстреної медичної допомоги пацієнтам у невідкладних станах на догоспітальному та ранньому госпітальному етапах, у тому числі й під час надзвичайних ситуацій мирного часу. Недотримання нормативно-правових актів, які регулюють діяльність системи ЕМД можуть призвести до адміністративної та кримінальної відповідальності.

Деонтологія

Основні аспекти деонтології під час проведення СЛР

Застосовувати в практичній діяльності лікаря

Анатомія

Анатомію людини

Використовувати отримані знання при проведенні первинного обстеження

Топографічна анатомія

Пошарову будову людського організму

Використовувати отримані знання при проведенні первинного обстеження

Хірургія

Проведення хірургічних маніпуляцій

Використовувати отримані знання при проведенні конікотомії, пункційної трахеотомії, підшкірного, внутрішньом’язевого, довенного, внутрішньо артеріального, внутрішньотрахеального та внутрішньокісткового введення медикаментів

Фармакологія

Фармакокінетику і фармакодинаміку препаратів

Використовувати знання при проведенні СЛР

Основні питання теми:

Заняття №1

Поняття про термінальні стани.

Порушення, які відбуваються в організмі при термінальних станах.

Діагностики клінічної та біологічної смерті.

Причини неефективного кровообігу.

Діагностика раптової смерті.

Класифікація і оцінка серцевого ритму при зупинці серця.

Технологія серцево-легеневої реанімації при фібриляції шлуночків, шлуночковій тахікардії, безпульсовій електричній активності, асистолії у дорослих згідно з протоколом Європейської ради реанімації 2010 року та за наказом МОЗ України від 15 січня 2014р. № 34 «Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації екстреної медичної допомоги» .

Діагностика причин зупинки серця, які можна усунути в процесі реанімації.

Гіпоксія – визначення, характеристика, діагностика, лікування.

Гіповолемія – визначення, характеристика, діагностика, лікування.

Гіпер/гіпокалійемія – визначення, характеристика, діагностика, лікування.

Гіпомагнійемія – визначення, характеристика, діагностика, лікування.

Ацидоз – визначення, характеристика, діагностика, лікування.

Гіпотермія– визначення, характеристика, діагностика, лікування.

Тension (напружений) пневмоторакс – визначення, характеристика, діагностика, лікування.

Заняття №2

Тампонада серця – визначення, характеристика, діагностика, лікування.

Тромбоемболія – визначення, характеристика, діагностика, лікування.

Токсичне передозування – визначення, характеристика, діагностика, лікування.

Техніка експрес-реєстрації ЕКГ під час реанімації.

Помилки та ускладнення, які виникають під час проведення СЛР.

Техніка натискань на грудну клітку.

Техніка дефібриляції ручним дефібрилятором.

Фармакотерапія при зупинці серця.

Тривалість серцево-легеневої реанімації, ознаки, які вказують на її ефективність та можливість припинення.

Післяреанімаційна підтримка.

Помилки та ускладнення, які виникають під час проведення СЛР.

Правові та етичні аспекти серцево-легеневої реанімації.

Матеріали для самоконтролю:

( дивись додатки)

Література

a) Основна:

1. Г.Г.Рощін. Екстрена медична допомога (гострі серцеві стани). Київ, 2011р.

2. Медицина невідкладних станів /За ред. д.м.н. І.С. Зозулі –Київ, «Медицина» 2012.

3. Анестезіологія та інтенсивна терапія /Л.П.Чепкій, Л.В.Новицька-Усенко, Р.О.Ткаченко.- К.:Вища шк., 2003.

4. І.І.Тітов, О.В.Волошинський, О.І.Дацюк. Алгоритми надання невідкладної допомоги при критичних станах. – Вінниця, 2012.

5. В.А.Левченко, І.П.Вакалюк, та ін. Безпека життєдіяльності: медичне забезпечення дорожньо-транспортних пригод. – Івано-Франківськ, 2013.

6. Т.В.Петриченко. Перша медична допомога. – Київ. ВСВ «Медицина» 2010.

б) Додаткова:

1. В.С. Тарасюк. Медицина надзвичайних ситуацій. — Київ, «Медицина» 2010.

Реаніматологією називається наука про відновлення життєво важливих функцій організму. На початку розвитку медицини і донині лікарі за певних обставин стоять перед необхідністю вести боротьбу за життя хворого. Особливо гострого ця боротьба була, коли хворий гинув від будь-яких випадкових причин. Нагромаджені експериментальні та клінічні спостереження уможливили усвідомлено підійти до процесу вмирання організму і створення теорії відновлення життя. Великий внесок належить російським вченим Є.О.Мухіну, О.О.Куляпку, М.П.Кровкову та Ф.А.Андрєєву. Однак реаніматологія така, яка існує в наш час з’явилась лише біля сорока років тому, коли І.Р.Петровим, В.А.Неговським, М.Л.Гуревичем та іншими було розпочато вивчення процесів умирання та запропоновані елементарні ефективні методи відновлення життя.

ТЕРМІНАЛЬНІ СТАНИ

Доведено, що організм людини продовжує жити і після припинення дихання та серцевої діяльності. Справді, при цьому припиняється забезпечення клітин киснем, без якого неможливе існування живого організму. Різні тканини по-різному реагують на відсутність постачання до них крові та кисню, і їх загибель відбувається не в один і той самий час. Тому своєчасне відновлення кровообігу і дихання за допомогою комплексу заходів, які називаються реанімацією, може вивести хворого із термінального стану. Під термінальним станом розуміють етапи вмирання організму, коли внаслідок впливу різнобічних патологічних процесів різко пригнічується скоординована діяльність життєвих функцій органів та систем, які підтримують гомеостаз. Причини термінального стану — найрізноманітніші тяжкі травмі, значна крововтрата, вплив високих та низьких температур, електротравма, тяжка гостра інтоксикація, порушення коронарного кровообігу та інші.

У термінальних станах виділяють передагонію, агональний стан та клінічну смерть.

Передагональний стан характеризується порушенням центральної нервової системи (ЦНС): хворий різко загальмований, і свідомість затьмарена, шкірні покриви бліді, яскраво виражений акроціаноз, що свідчить про порушення периферійного кровообігу. Очні рефлекси збережені, дихання часте, поверхневе, пульс ниткоподібний або не визначається. Артеріальний тиск падає до нуля. Порушення гемодинаміки призводять до вираженого кисневого голодування і ацидозу.

Агональний стан характеризується непритомністю, арефлексією, різкою блідістю шкірних покривів з вираженим акроціанозом. Артеріальний тиск не визначається, пульс на сонних артеріях ледь відчутний. Дихання аритмічне, набуває характеру хапання повітря. Очні рефлекси відсутні. Агональний стан може тривати від декількох хвилин до декількох годин і закінчується клінічною смертю.

Клінічна смерть супроводжується повним припиненням кровообігу і дихання, однак незворотних змін основної частини клітин головного мозку ще не відбувається. Клінічний досвід свідчить, що тривалість клінічної смерті, під час якої необхідно розпочати проведення серцево-легеневої реанімації, у звичайних умовах становить 3 — 5 хв. У разі охолодження організму триває довше. Цей час називається «золотий час реаніматора». Клінічна смерть — це перехідний стан від життя до смерті, який ще не є смертю, але вже не може називатися життям (В. А. Неговський, 1964). Якщо в цей час провести заходи для підтримання дихання і кровообігу, тобто доправити до тканин кисень, то в цілому оживлення організму можливе. На основі клінічних спостережень було встановлено, що навіть після тривалого припинення кровообігу серцеву діяльність можна відновити. Якщо її вдається відновити протягом 4—5 хв після припинення кровообігу, хворий може повністю одужати. У осіб похилого і старечого віку, виснажених, тих, які тривалий час хворіють — цей період коротший. Найефективніша реанімація при інфаркті міокарда, утопленні, електротравмі, травмах, крововтраті.

Смерть — не одномоментний акт. Розрізняють три види станів, що виникають після припинення діяльності серця:

1-й (зворотний) — клінічна смерть, під час якої відсутні незворотні зміни в життєво важливих органах і системах, зокрема в ЦНС;

2-й (частково зворотний) — соціальна смерть, під час якої на тлі нежиттєздатної кори головного мозку зміни в інших тканинах ще мають зворотний характер;

3-й (незворотний) — біологічна (справжня) смерть, коли всі тканини нежиттєздатні і в них розвиваються незворотні зміни.

ПОРУШЕННЯ, ЩО ВИНИКАЮТЬ В ОРГАНІЗМІ ПРИ ТЕРМІНАЛЬНИХ СТАНАХ

Унаслідок припинення кровообігу і дихання порушується клітинний метаболізм, особливо в нервових клітинах. За відсутності доправлення кисню до клітин порушується аеробний гліколіз, і обмін речовин здійснюється за допомогою анаеробного гліколізу, який забезпечує лише мінімальну життєдіяльність клітин. Запаси глікогену в мозку вичерпуються, різко падає вміст глюкози, АТФ, креатиніну фосфату. Слабшає активність натрієво-калієвого насоса. Унаслідок цього в клітинах збільшується вміст Na+ і зменшується запас К+. Нагромаджується молочна кислота (кінцевий продукт анаеробного гліколізу) і виникає метаболічний ацидоз. Високий осмотичний тиск у клітині, зумовлений надлишком Na+ і недоокислених продуктів, а також підвищення проникності клітини в умовах гіпоксії і ацидозу, спричинює надмірне надходження води в клітину і набряку мозку. Одночасно активізуються деякі ферменти (лізосомальні протеази), які сприяють аутолізу і розвитку виражених морфологічних змін у нервових клітинах і визначають неможливість відновлення їх функцій.

Незворотні зміни виникають насамперед у клітинах кори головного мозку (декортикація). Пізніше гинуть клітини інших відділів нервової системи (децеребрація).

До явних ознак біологічної смерті, які виникають не одразу, належать: помутніння рогівки і її висихання, наявність симптому котячого ока (внаслідок стиснення очного яблука з боків зіниця звужується і має вигляд вертикальної риски, що нагадує око кішки). До пізніших абсолютних ознак біологічної смерті належать трупне задубіння і трупні плями — синюваті плями в найнижчих ділянках тіла. Вони виникають у результаті пасивного стікання крові.

Етіопатогенетичні аспекти клінічної смерті

Клінічна смерть виникає внаслідок припинення кровообігу і дихання. Припинення серцевої діяльності може виникати під впливом багатьох факторів. Основними з них є: інфаркт міокарда, емболія судин, порушення електролітного обміну (особливо гіпо- або гіперкаліємія) та кислотно-основний стан, рефлекторний вплив (підвищений тонус блукаючого нерва на тлі гіпоксії, гіперкапнії), тяжка дихальна недостатність, вплив різних фармакологічних препаратів.

До основних патогенетичних факторів зупинки кровообігу належать: гіпоксія, гіперкапнія, ацидоз. Вплив їх на серцеву діяльність виявляється як порушення процесів обміну в міокарді, погіршення його збудливості, скоротливої здатності. Зокрема, при гіпоксії порушуються механізми вироблення енергії і перетворювання її в корисну роботу. Внаслідок гіперкапнії підвищується збудливість серця, посилюється вплив блукаючого нерва на нього. Ацидоз призводить до погіршення скоротливої здатності міокарда, зниження гемодинамічного ефекту катехоламінів. Гіперкаліємія пригнічує провідну систему серця і призводить до розвитку атонії міокарда. Зменшення концентрації калію спричиняє фібриляцію шлуночків.

Раптова зупинка серця може виникнути внаслідок гальмування синусового вузла, яке відбувається при різкій перевазі тонусу блукаючого нерва. Це може спостерігатись під час безпосереднього подразнення серця та маніпуляцій на інших органах, які іннервуються блукаючим нервом.

Попередні ознаки зупинки кровообігу

Відомо, що припиненню кровообігу значно легше запобігти, ніж лікувати його. Медичний працівник повинен знати попередні ознаки зупинки кровообігу, які інколи можна спостерігати ще до моменту її виникнення. До них належать: 1) зниження AT (нижче 60 мм рт. ст.); 2) різке уповільнення пульсу (менше 40 за 1 хв); 3) виражена тахікардія (вище 140 за 1 хв).

Види зупинки кровообігу

Розрізняють такі види: 1) асистолія (повне припинення механічної і електричної діяльності серця); 2) фібриляція шлуночків (некоординовані скорочення окремих м’язових волокон); 3) «неефективне серце» (серцева діяльність різко послаблена, внаслідок чого не забезпечується життєдіяльність організму).

ОЗНАКИ ЖИТТЯ І СМЕРТІ

При наданні ПМД необхідно чітко та швидко розрізнити стан непритомності від смерті. При виявленні мінімальних ознак життя слід негайно розпочати надання ПМД і перш за все оживлення.

Ознаки життя:

а)наявність серцебиття — виявляють за допомогою прикладання руки або вуха до грудної клітки в ділянці лівого соска;

б)наявність пульсу на магістральних (сонна або стегнова)артеріях;

в)наявність дихання — визначається візуально за рухамигрудної клітки або живота; за запотіванням люстерка, коливання ворсинок вати, що піднесені до носа (рота) потерпілого;

г)наявність реакції зіниць на світло — зіниця звужуєтьсяпри потраплянні світла, — реакція позитивна.

Слід пам’ятати, що відсутність серцебиття, пульсу, дихання та реакції зіниць на світло не свідчать про те, що постраждалий помер. Подібний комплекс симптомів можна спостерігати і при клінічній смерті, коли необхідно надавати допомогу в повному обсязі.

Явні ознаки смерті, при яких надання допомоги недоцільне:

помутніння та висихання рогівки ока;

наявність симптому котячого ока — при стисканні очного яблука зіниця деформується та нагадує око кішки;

похолодання тіла та поява трупних плям в місцях стиснення з поверхнею;

трупне задубіння — з’являється через 2—4 год після смерті.

Ознаки клінічної смерті:

1) відсутність пульсу на сонній або стегновій артеріях;

2) зупинка дихання;

3) розширення зіниць;

4) непритомність;

5) дуже блідий або ціанотичний відтінок шкірних покривів.

1. Відсутність пульсу на магістральних судинах — одна з безперечних ознак клінічної смерті. Досліджувати пульс на променевій артерії не потрібно, бо його відсутність ще не свідчить про зупинку кровообігу (під час вираженого спазму артерії пульс може не відчуватись навіть у разі діяльності серця). Крім того, особа, яка надає допомогу, може сприйняти пульсацію власних дрібних артерій як пульсацію променевої артерії пацієнта.

Про зупинку дихання свідчить відсутність екскурсій грудної клітки (визначається візуально).

Розширення зіниць. Під час припинення кровообігу і дихання зіниці розширюються через 25—60 с і стають неприродно широкими. Це — сигнал катастрофи.

Непритомність відзначається майже відразу (через 15— 30 с) після припинення кровообігу. Це зумовлено високою чутливістю мозку до гіпоксії. Під час раптової зупинки кровообігу мозок здатний виконувати свої функції ще протягом кількох секунд, а потім настає їхній глибокий розлад, непритомність.

Збереження свідомості виключає припинення кровообігу!

5. Внаслідок клінічної смерті, як правило, дуже змінюється колір шкіри і видимих слизових оболонок (відзначається ціаноз, який прогресує, або мертвотна блідість). Але в деяких випадках ця ознака може бути не цілком певною. Так, ціаноз не розвивається при отруєнні чадним газом, ціанідами (зберігається рожевий відтінок шкірних покривів), при масивній крововтраті.

У цілому діагностика клінічної смерті не має великих труднощів. Наявність будь-яких трьох з чотирьох основних ознак (непритомність, розширення зіниць, відсутність пульсу, припинення дихання) в будь-якій комбінації дає право поставити діагноз «Клінічна смерть» і почати проведення СЛЦР.

Під час визначення ознак клінічної смерті медичний працівник повинен діяти у такій послідовності:

а) установити факт припинення кровообігу за відсутністю пульсу на магістральних судинах;

б) переконатись, що дихання відсутнє;

в) установити факт непритомності;

г) підняти верхню повіку і визначити ширину зіниці;

д) оцінити візуально відтінок шкірних покривів.

Не можна витрачати дорогоцінний час на вимірювання AT, реєстрацію ЕКГ, вислуховування тонів серця.

Визначення діагнозу повинно тривати не більше 8—10 с!

У деяких ситуаціях зупинка кровообігу буває не такою очевидною (під час проведення хірургічних операцій під наркозом з керованим диханням). У цьому випадку раптову зупинку кровообігу розпізнають на основі зникнення пульсу на магістральних судинах, зникнення AT, даних ЕКГ під час виведення на монітор, потемніння крові в операційній рані.

Проведення серцево-легеневої реанімації(СЛР)

Як тільки буде поставлено діагноз «Клінічна смерть», слід визначити термін зупинки кровообігу і негайно розпочати проведення СЛР. Вирішальне значення для ефективності стабілізації життєвих функцій має швидкість надання реанімаційної допомоги. Якщо СЛР почати протягом перших 1—2 хв, то успіху можна досягти у 85—90 % випадків. У разі продовження терміну оживляння ефективність його знижується.

Послідовність реанімаційних заходів відповідає наказу МОЗ України від 15 січня 2014р. № 34 «Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації екстреної медичної допомоги» ;

С (circulation) - відновлення кровообігу за допомогою зовнішнього масажу серця;

А (airways) — звільнення дихальних шляхів від слизу та сторонніх тіл;

В (breathing) - штучна вентиляція легень (штучне дихання) способом «з рота в рот» або «з рота в ніс»;

D (drugs) - медикація (введення ліків);

Е (electrocardiography) - ЕКГ-діагностика виду зупинки кровообігу;

F (defibrillation) — електроімпульсна терапія.

Методи підтримання і відновлення кровообігу (С)

Найпростішим і найефективнішим способом відновлення кровообігу є масаж серця і одночасне проведення ШВЛ, що забезпечує циркуляцію оксигенованої крові, достатню для запобігання розвитку незворотних змін у життєво важливих органах і системах. У цьому разі відновлення коронарного кровотоку і механічне подразнення міокарда сприяють відновленню серцевої діяльності. Сприятливий прогноз може бути у тих випадках, коли масаж починають не пізніше, ніж через 4 хв з моменту раптового припинення кровообігу. Перед масажем серця треба нанести «перикардіальний удар» (ударити ребром долоні по ділянці серця).

Існують два види масажу серця: закритий (непрямий, зовнішній) і відкритий (прямий, внутрішній). Суть закритого масажу полягає у тому, що серце, зафіксоване в середостінні між грудниною і хребтом, при натисканні на грудну клітку в передньозадньому напрямі стискається і з його порожнин кров виганяється в судини великого і малого кола кровообігу. Крім того, під час натискання на грудну клітку, кров із легеневих судин поступає в серце. Після припинення натискання на грудну клітку вона внаслідок своєї еластичності розправляється і серце знову заповнюється кров’ю. У більшості випадків це дає змогу підтримувати систолічний тиск протягом кількох годин на рівні 60—70 мм.рт.ст. Але такий кровообіг не дає можливість позбутися гіпоксії тканин і її наслідків. Більше того, за цих умов кисневий голод організму і метаболічний ацидоз продовжують наростати. Масаж серця в поєднанні з ШВЛ і деякими іншими лікувальними заходами дає змогу лише зберегти життєдіяльність організму протягом кількох годин.

Техніка проведення закритого масажу серця. Хворого вкладають спиною на тверду основу (найчастіше на підлогу), розстібають або розрізають одяг, який стискує груди і живіт. Особа, яка надає допомогу, стає на коліна збоку від потерпілого і кисть однієї руки кладе на нижньосередню третину груднини, а кисть іншої — зверху, поперек першої, для збільшення тиску. Завдяки правильному вибору місця для натискання на груднину вдається запобігти виникненню небезпечних ускладнень. Під час натискання на середину груднини може виникнути її перелом. Натискання на ребра в ділянці серця може призвести до перелому ребер, ушкодження плеври, легень, перикарда і серця.

Ритмічними поштовхами проксимальною частиною кисті (пальці не повинні натискати на ребра) натискають на груднину з метою зміщення її в напрямку до хребта приблизно на 4—5 см. Під час масажу серця доцільно використовувати не лише силу рук, а й масу тулуба.

Після натискання на груднину руки не відривають від грудної клітки, але тиск повністю припиняють для того, щоб дати можливість грудній клітці відновити вихідне положення. Тривалість періоду натискання і періоду розслаблення має бути однаковою. Число стискань грудної клітки повинне бути в межах 60—80 за 1 хв. Дітям віком до 10—12 років закритий масаж серця можна проводити лише однією рукою (70—80 поштовхів за 1 хв), новонародженим і грудним дітям — двома пальцями.

У 2005 р. Міжнародна конференція внесла поправки і запропонувала такий варіант рекомендацій для проведення СЛР: співвідношення частоти натискувань грудної клітки (зовнішній масаж серця) і штучних вдувань (масаж:дихання) — 30:2.

Мета — підкреслити пріоритет та значення зовнішнього масажу серця перед штучним диханням (якнайменше часу залишати потерпілого без зовнішнього масажу). Правильність виконання масажу контролює реаніматор, який проводить ШВЛ (відзначає наявність пульсових поштовхів на сонній артерії, синхронних з натисканнями на груднину).

Ефективність цієї стадії СЛР підтверджує наявність таких ознак: звужуються зіниці; синхронно з натисканням на груднину на сонній артерії пальпується пульсова хвиля; відновлюється тонус повік (закривається очна щілина); виникають спонтанні рухи гортані; відновлюється нормальний колір шкіри і слизових оболонок.

Забезпечення прохідності верхніх дихальних шляхів (А)

При клінічній смерті всі дії по оживленню повинні починатись із забезпечення прохідності верхніх дихальних шляхів. Оскільки у пацієнтів, які перебувають у стані клінічної смерті, корінь язика може закривати гортанний відділ глотки, то для здійснення ШВЛ необхідно забезпечити прохідність верхніх дихальних шляхів, що досягається шляхом максимального розгинання голови в шийному зчленуванні. Оглядають та очищують від сторонніх тіл ротову порожнину та верхні дихальні шляхи. Висувають уперед нижню щелепу. Язик відсувається наперед, відкриваючи вхід до трахеї. Для цього одну руку підкладають під шию пацієнта, трохи піднімають верхню частину тулуба і голову закидають назад. Долонею іншої руки натискають на лоб пацієнта, посилюючи закидання голови, а двома її пальцями затискають ніс. Звільнивши руку, що була підкладена під потилицю, охоплюють нею знизу нижню щелепу, висовують її вперед і трохи піднімають, а першим пальцем руки трохи відкривають рота. Осушують рот, потім накривають його серветкою або носовою хустинкою. У швидкому темпі роблять 3—5 вдувань у легені, наносять короткий різкий удар у ділянку проекції серця кулаком або ребром долоні з відстані 15—20 см («перикардіальний удар») по груднині. Якщо через 5 с пульс не відновився, необхідно розпочати зовнішній масаж серця, чергуючи його зі штучним диханням.

Методи підтримання дихання (В)

Під час проведення дихання через ніс рукою, що підтримувала нижню щелепу, закривають рот і повітря вдувають через ніс. Під час проведення ШВЛ особа, яка надає допомогу, накриває рот хворого серветкою, робить глибокий вдих, широко відкриває рот потерпілого і щільно притискуючись губами навколо його рота (або охоплюючи губами його ніс, а у немовлят — ніс і рот), вдуває повітря в легені потерпілому. Одночасно краєм ока контролює, як піднімається грудна клітка при вдуванні повітря. ШВЛ через ніс проводять у тих випадках, коли щелепи хворого щільно стиснуті або важко домогтися герметизації під час проведення дихання методом «із рота в рот», а також під час поранення губ, порожнини рота, нижньої щелепи.

Внаслідок повернення до вихідного положення еластичних структур легень видих проходить пасивно. Під час видиху, зберігаючи розігнуте положення голови, відкривають рот і ніс пацієнта. Якщо вдування повітря неефективне і грудна клітка залишається нерухомою, доцільно звільнити пальцем, обмотаним носовою хусточкою, порожнину рота від слизу, блювотних мас.

Не слід занадто форсовано проводити вдих, бо при частковому перекритті дихальних шляхів роздувається шлунок і можуть спостерігатись регургітація і аспірація шлункового вмісту в легені.

Якщо спостерігається роздування шлунка (піднімається і не опускається епігастральна частина), слід повторно перевірити і забезпечити прохідність дихальних шляхів — поліпшити закидання голови, висунути вперед нижню щелепу і продовжити ШВЛ.

Не слід намагатись видалити газ із шлунка, оскільки під час натискання на надчеревну ділянку різко підвищується небезпека виникнення регургітації.

У разі регургітації пацієнта повертають на бік, звільняють рот і глотку від шлункового вмісту за допомогою пальця, обгорнутого серветкою або носовою хусточкою, і продовжують ШВЛ.

Щоб перевірити, чи не з’явився пульс на магістральних судинах, через кожні 2 хв реанімацію на декілька секунд припиняють.

Масаж серця і ШВЛ треба продовжувати до відновлення серцевої діяльності та кровообігу в такому обсязі, який дає можливість підтримувати життєдіяльність вищих відділів головного мозку.

Якщо, незважаючи на правильне проведення реанімації протягом ЗО—40 хв, ознаки клінічної смерті зберігаються, а спеціалізовану бригаду швидкої допомоги викликати неможливо (в умовах віддаленої місцевості, експедиції тощо), СЛР можна припинити.

Слід зазначити, що далеко не у всіх випадках навіть досвідчений фахівець може з твердою впевненістю засвідчити безнадійність стану потерпілого, а тому в разі бодай найменших сумнівів щодо цього потрібно надавати повноцінну реанімаційну допомогу.

Медикація при СЛР (D):

Адреналін

Кордарон

Лідокаїн

Натрію гідрокарбонат

Налоксон

Кальцію хлорид

Адреналін

α і β – адреноміметик;

при ЕАБП/асистолії – 1 мг кожні 3-5 хв.;

при ФШ/ШТ без пульсу – тільки після третього неефективного розряду дефібриляції в дозі 1 мг. В подальшому по 1 мг кожні 3-5 хв. до завершення реанімації;

При асистолії адреналін підвищує перфузію і скоротливість міокарду, допомагає перевести асистолію в фібриляцію, дрібнохвильову фібриляцію в крупнохвильову.

Аміодарон (Кордарон)

1 амп.=3 мл=150 мг;

антиаритмік першої лінії при ФШ/ШТ без пульсу, яка рефрактерна до ЕІТ;

вводять 300 мг після третього неефективного розряду;

при неефективності вводять додатково по 150 мг;

Негайна швидка: У випадку зупинки серця внаслідок фібриляції шлуночків чи шлуночкової тахікардії без пульсу, стійкої до 3-х разової ЕІТ, початкова доза повинна бути 300 мг довенно болюсно (6 мл розчину аміодарону розчинити в 14 мл 5% розчину глюкози)

Наступна повільна: розвести 900 мг в 500 мл 5% глюкози, вводити зі швидкістю 33,3 мл/год = 10 — 11 крапель/хв (1 мг/хв) впродовж наступних 6 годин.

Підтримуюча інфузія: зменшити швидкість до 0,5 мг/хв, вводити зі швидкістю 16,6 мл/год = 5 — 6 крапель/хв. впродовж наступних 18 годин.

Лідокаїн

Лідокаїн (лігнокаїн, ксилокаїн) – місцевий анестетик аміноамідного типу

Підвищує поріг збудливості, пригнічує автоматизм міокарду та провідність по його ішемізованих ділянках, особливо у випадках фібриляції шлуночків

Покази до застосування:

застосовується тільки при відсутності аміодарону;

не застосовують як доповнення до аміодарону;

Дозування:

1-1,5 мг/кг (100 мг) в 10 мл. NaCl болюсно

При потребі далі по 50 мг болюсно кожні 9-10 хв. до загальної дози = 3 мг/кг впродовж 1 год.

Увага !!! Лідокаїн – це альтернатива кордарону, а не доповнення до нього

Гідрокарбонат натрію

Рутинне застосування в процесі СЛР чи після відновлення самостійного кровообігу не рекомендується;

Випадки, при яких показано введення бікарбонату натрію:

- асистолія асоційована з гіперкаліємією, передозуванням трициклічних антидепресантів;

Доза: 50 ммоль (50 мл-8,4% розчину) в/в;

Хлорид кальцію

Застосовують виключно у випадках:

- гіперкаліємії;

- гіпокальціємії;

- передозуванні блокаторів кальцієвих каналів;

Доза: 10 мл 10% розчину;

Шляхи введення ліків при СЛР

Внутрішньовенний (периферична чи центральна вена);

Внутрішньокістковий (плечова чи великогомілкова кістка) – ефект майже аналогічний введенню в центральні вени;

Час налагодження в/к доступу – 10 сек;

ЕКГ-діагностика виду зупинки кровообігу (Е)

Електрична активність без пульсу (ЕАБП);

Фібриляція шлуночків/шлуночкова тахікардія без пульсу (ФШ/ШТ без пульсу);

Асистолія.

Електрична активність без пульсу (ЕАБП)

Включає в себе електромеханічну дисоціацію та тяжку брадиаритмію;

Це вид зупинки кровообігу, що характеризується відсутністю пульсу на магістральних судинах (сонній, стегновій) з ізоелектричною ЕКГ, на фоні якої періодично виникають нормальні чи видозмінені ЕКГ-комплекси з регулярними або нерегулярними інтервалами (ідіовентрикулярний ритм).

Іншими словами, це такий стан, коли міокард припиняє механічну функцію помпи при збереженій його електричній активності.

Відносно тривала ЕАБП/ЕМД призводить до асистолії чи фібриляції шлуночків.

Електромеханічна дисоціація (ЕМД)

Причини вторинної ЕМД:

тампонада перикарду

тромбоемболія легеневої артерії

напружений пневмоторакс

важка гіповолемія (шок)

оклюзія тромбом протезованого клапану

передозування лікарських препаратів (β-блокатори, антагоністи кальцію, трициклічні антидепресанти, серцеві глікозиди)

Шлуночкова тахікардія без пульсу

Характеризується деполяризацією кардіоміоцитів шлуночків з високою частотою.

При шлуночковій тахікардії джерело ектопічних імпульсів розміщене в провідній системі шлуночків – пучку Гісса, волокнах Пуркін’є.

Частота шлуночкових комплексів складає 140-220 в хвилину, при збереженні в більшості випадків правильного ритму.

Фібриляція шлуночків

Фібриляція шлуночків – найчастіша причина раптової серцевої смерті.

Ритм неправильний. Некоординовані хвильові коливання з частотою 400-600/хв.

Зубці Р відсутні. Джерела збудження розміщені по всьому міокарду.

Комплекси QRS відсутні.

Замість них відмічаються фібрилярні хвилі різних розмірів, форми та тривалості.

При фібриляції шлуночків серцевий м’яз тремтить, робота шлуночків = 0.

Асистолія (зупинка серця)

Асистолія – відсутність електричної та механічної роботи серця з ізолінією на ЕКГ.

Первинна електрична асистолія розвивається при передозуванні медикаментозних засобів, що виявляють депресивний вплив на міокард, ураженні струмом високої напруги, блокаді серця з вираженою брадикардією (синдром Морганьї-Адамса-Стокса);

Вторинна електрична асистолія виникає як термінальний етап порушення ритму по типу ФШ, ЕМД чи ШТ.

Електроімпульсна терапія (F)

Принцип дефібриляції: одночасна деполяризація критичної маси міокарду, яка призводить до відновлення синусового ритму синусовим вузлом.

Види електроімпульсної терапії

Електродефібриляція

Кардіоверсія

Електрокардіостимуляція:

- транскутанна

- підшкірна

- черезстравохідна

- трансвенозна

- трансторакальна

Монополярні дефібрилятори індукують однофазні, монополярні хвилі – електричний потік має тільки один напрямок. Рекомендована потужність розрядів складає 360 Дж.

Біполярні дефібрилятори100% сучасних моделей автоматичних дефібриляторів та більшість неавтоматичних генерують двохфазні хвилі розряду – електричний потік проходить через серце, змінює полярність і знову проходить через міокард. В результаті енергія, необхідна для дефібриляції, в 2 рази менша, ніж при однофазній хвилі. Рекомендована потужність розрядів складає 150-200 Дж.

Післяреанімаційна підтримка

оцінка стану щойно реанімованого пацієнта;

встановлення ступеня тяжкості порушень гомеостазу в цілому і конкретно мозкових функцій.

Екстрацеребральний гомеостаз (гемодинаміка, нормоксемія, нормотермія, нормоглікемія, гематокрит, контроль судом).

Інтрацеребральний гомеостаз (фармакопротекція – перфторан 5-7 мл/кг МТ в перші 6 годин, терапевтична гіпотермія до 32-34 0С впродовж 12-24 год.)

Лише за наявності ознак біологічної смерті СЛР не проводять!

Протипокази до проведення СЛР

Настання смерті внаслідок тривалої виснажливої хвороби, якщо до цього вже були використані всі сучасні методи терапії, а смерть не є раптовою

Настання смерті у хворих з невиліковними хворобами (онкопатологія, не сумісні з життям травми, важкі інсульти тощо)

Наступлення смерті у хворих з тяжкою старечою деменцією

У хворих, які зарання юридично оформили відмову від реанімації

Якщо точно відомо, що клінічна смерть триває > 25 хв. в умовах нормотермії

Якщо маються незаперечні ознаки біологічної смерті (трупні плями, заклякання, трупний запах)

Критерії припинення реанімації

Відновлення самостійного дихання (припиняють ШВЛ) і кровообігу (з’являється пульс на крупних артеріях – припиняють масаж серця)

Неефективність реанімаційних заходів впродовж 30 хв.

Виключення:

переохолодження (гіпотермія)

утоплення в льодяній воді

передозування медикаментів або наркотиків

Електротравма або ураження блискавкою

Поява безсумнівних ознак біологічної смерті: висихання рогівки (симптом “сухого оселедочного блиску”), максимальне розширення зіниць з відсутністю фотореакцій, позиційний ціаноз, ригідність кінцівок, трупне заклякання.

Ускладнення, зумовлені проведенням СЛР

Під час проведення закритого масажу серця можуть статися переломи ребер. Найчастіше — поперечно, в ділянці III—IV міжребернихпроміжків, уздовж серединно-ключичної лінії або в місці з’єднання ребер із грудниною.

У разі виникнення множинних переломів ребер об’єм легень зменшується внаслідок деформації грудної клітки. На передній і задній поверхні серця утворюються точкові крововиливи, які зливаються в осередки в місцях, що відповідають ділянкам стиснення серця між грудниною і хребтом.

Рідше спостерігаються ушкодження печінки, селезінки, підшлункової залози.

Одним з ускладнень реанімації (особливо у тих випадках, коли не проводили інтубацію трахеї) є регургітація шлункового вмісту в дихальні шляхи. Вона виникає внаслідок потрапляння повітря в шлунок під час його форсованого вдування. Як правило, це відбувається у разі недостатнього закидання голови, коли корінь язика частково перекриває вхід у трахею і основна частина повітря поступає не в легені, а в шлунок і перерозтягує його. У непритомних хворих кардіальний сфінктер розслаблений, тому вміст шлунка витікає з нього і потрапляє в легені.

При деяких тяжких захворюваннях та травматичних ушкодженнях (злоякісні пухлини з метастазами, тяжка травма черепа із пошкодженням головного мозку) реанімація недоречна і її не слід розпочинати. У інших випадках раптової смерті завжди залишається надія на оживлення хворого і для цього повинні бути задіяні всі можливі заходи.

Транспортування хворого із зупинкою дихання та серцевих скорочень може бути виконане лише після відновлення серцевої діяльності і дихання або у спеціальній машині швидкої допомоги, в якій можливе продовження реанімаційних заходів.

Інструкції

Непрямий масаж серця

Проводять на місці події негайно після встановлення діагнозу клінічної смерті (мал. 1).

1. Реаніматор розташовується збоку від потерпілого, визначає мечоподібне груднинне зчленування і точку, в якій буде проводитись стискання груднини. Найпростіший розрахунок визначення місця масажу: на 2 поперечних пальці вище мечоподібного груднинного зчленування (мал. 2).

а б

Мал.1. Проведення штучної вентиляції легень і непрямого масажу серця:

а — одним реаніматором; б — двома реаніматорами

У цій частині груднини розміщуються руки реаніматора так, щоб долоня однієї руки притискала зверху долоню іншої, що лежить безпосередньо на груднині.

Пальці рук трохи підняті над поверхнею груднини і розташовуються паралельно ребрам.

Руки в ліктях не згинати (мал. 3).

Мал. 2. Місце натискання Мал. 3. Техніка проведення

долоні при здійсненні непрямого непрямого масажу серця:

масажу серцяруки випрямлені в ліктьових

суглобах

Прикладаючи зусилля всього тіла, притиснути груднину до хребта на 4—5 см у дорослих, на З—4 см — у дітей і на 2— З см — у немовлят.

Зафіксувати груднину у такому положенні на 0,5 с

Швидко відпустити і знову затримати руки на 0,5 с, не знімаючи їх з груднини.

Стискати груднину потрібно з такою силою, щоб викликати штучну пульсову хвилю на сонній та периферійних артеріях.

Техніка проведення штучної вентиляції легень методом «з рота в рот»

Покласти потерпілого на спину па тверду поверхню (мал .4).

Забезпечити прохідність верхніх дихальних шляхів:

а)підвести долоню однієї з рук під потилицю потерпілого таприпідняти голову;

б)іншою долонею, що покладена на лоб, посилити закидання голови потерпілого до переміщення підборіддя чітко догори;

в)якщо застосування перших двох прийомів не забезпечить поновлення прохідності верхніх дихальних шляхів, 2—5 пальці обох рук розмістити позаду кутів нижньої щелепи, перші пальці — на підборіддя на рівні кутів рота, голову потерпілого злегка закинути, нижню щелепу висунути вперед, першими пальцями розкриваючи рота (мал.6).

3.Одним або двома пальцями, обгорнутими у носову хустинку, очистити ротову порожнину і глотку потерпілого від слизу і сторонніх тіл, повернувши його голову вбік (мал. 5).

Мал. 4. Підготовка дихальних шляхів для штучної вентиляції легень

Першим та другим пальцями руки, спираючись на лоб потерпілого, закрити його ніс, зробивши попередньо глибокий вдих, щільно притиснути губи до рота потерілого та зробити форсований видих (мал. 7).

Спостерігати за підняттям грудної клітки потерпілого.

Мал. 5. Очищення ротової порожнини

Під час пасивного видиху випрямити та зробити наступний вдих, підтримуючи голову потерпілого у попередньому положенні.

ШВЛ проводять з частотою 12 за 1 хв.

Співвідношення тривалості вдування-видиху до тривалості пасивного видиху має становити 1:2.

На початку ШВЛ зробити 3—4 енергійних вдування-видихи, що швидко чергуються один за одним, дещо обмежуючи тривалість фази видиху для кращого розправлення легень.

10.Контролювати ефективність ШВЛ за:

а)синхронним із вдуванням розширенням грудної клітки;

б)прослуховуванням та відчуттям руху повітряного струмупри видиху.

Мал. 6. Відновлення прохідності Мал. 7. Проведення штучної

дихальних шляхів: нижня вентиляції легень методом

щелепа висунута вперед і «з рота в рот»

вгору

Алгоритми дії

Визначення ознак клінічної смерті

ПОСЛІДОВНІСТЬ ВИКОНАННЯ

Визначити притомність: перевірити реакцію на звукові та фізичні подразники.

Визначити відсутність дихання: стежити за рухами грудної клітки, видихом теплого повітря через дихальні шляхи.

Визначити зупинку кровообігу: поставити пальці руки на проекцію сонної артерії, а другою підняти верхню повіку і перевірити ширину зіниць.

Візуально визначити стан та колір шкіри.

Забезпечення прохідності верхніх дихальних шляхів

Оснащення: серветки, роторозширювач, язикотримач.

ПОСЛІДОВНІСТЬ ВИКОНАННЯ

Провести вилучення сторонніх тіл з порожнини рота: обгорнути палець серветкою і, ввівши його в ротову порожнину, видалити слиз, згустки, блювотні маси, сторонні тіла.

Висунути вперед та догори нижню щелепу для запобігання западанню язика. В разі западання язика зафіксувати його язикотримачем або пальцями.

Підкласти потерпілому під лопатки валик із м’яких підручних засобів та закинути голову назад так, щоб кінчик носа потерпілого «дивився» перпендикулярно в стелю.

Непрямий масаж серця

ПОСЛІДОВНІСТЬ ВИКОНАННЯ

Покласти потерпілого на спину на рівну тверду поверхню.

Стати збоку від потерпілого біля грудної клітки.

Визначити місце розташування мечоподібного відростка.

Розмістити ліву долоню на нижній третині груднини на 2 поперечні пальці вище мечоподібного відростка, а праву покласти на тильну поверхню лівої руки.

Пальці рук трохи підняти над поверхнею грудної клітки і розташувати паралельно до ребер.

Прогнути, не згинаючи рук у ліктях, груднину на 5—6 см.

Зафіксувати груднину в цьому положенні.

Швидко відпустити грудну клітку, не знімаючи рук з груднини.

Повторювати маніпуляцію до відновлення самостійних серцевих скорочень з частотою 60—80 за хвилину.

Штучна вентиляція легень методом «з рота в рот»

ПОСЛІДОВНІСТЬ ВИКОНАННЯ

Покласти потерпілого на спину.

Стати збоку від потерпілого, очистити верхні дихальні шляхи.

Підкласти долоню однієї з рук під потилицю потерпілого та підняти її; першим та другим пальцями іншої руки, натискуючи на лоб потерпілого, закрити йому ніс, зробивши попередньо глибокий вдих, щільно обхопити губами рот потерпілого та зробити форсований видих через серветку.

Під час пасивного видиху потерпілого залишити шию в розігнутому положенні, рот і ніс відкритими.

Спостерігати за підняттям грудної клітки потерпілого.

Під час пасивного видиху випрямитись та зробити наступний вдих, підтримуючи голову потерпілого у попередньому положенні.

Повторювати маніпуляцію до появи самостійного дихання з частотою 12—15 разів за хвилину.




Предыдущий:

Следующий: