Тема 7 епідеміологія

Одеський національний медичний університет

Кафедра загальної та клінічної епідеміології та біобезпеки

Методична розробка практичного заняття для студентів 3 курсу медичних факультетів

з теми:Інфекційні хвороби, вакцини проти яких знаходяться на етапі розробки.

Затверджено

на методичній нараді кафедри

“19” червня 2013 р.

Протокол № 7

Зав. кафедрою___________ М.І. Голубятников

Одеса – 2013 р.

ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, ВАКЦИНЫ ПРОТИВ КОТОРЫХ НАХОДЯТСЯ В СТАДИИ РАЗРАБОТКИ

Эффективная борьба с инфекционной болезнью возможна только путем вакцинопрофилактики. Во всем мире ведутся работы по созданию многих сотен новых вакцин. Хотя в национальном календаре всех стран мира содержится не более 20 вакцин (Россия — 9, США — 13) и еще около 30 вакцин используют по эпидемиологическим показаниям (туляремия, чума, бруцеллез, сибирская язва, бешенство, лептоспироз, клещевой энцефалит, лихорадка Ку, желтая лихорадка, брюшной тиф, менингококко- вая инфекция, гепатит А, грипп, аденовирусная инфекция и др.), вакцинопрофилактика находится в самом начале пути. Можно предположить, что в недалеком будущем календарь профилактических прививок расширится до 40-50 нозологических форм и не менее 100 новых вакцин будут использоваться по эпидемиологическим показаниям. С практической точки зрения первоочередного внимания заслуживают наиболее распространенные нозологические формы, которые могут протекать тяжело и угрожать здоровью и жизни ребенка.

Аденовирусная инфекция

Аденовирусная инфекция — острое респираторное заболевание с умеренной интоксикацией, выраженной лихорадкой и поражением верхних дыхательных путей, ротоглотки, глаз, а также лимфоидной ткани и реже — кишечника.

Наиболее типичными клиническими вариантами аденовирусной инфекции являются катар верхних дыхательных путей, фарингоконъюнктивит, тонзиллофарингит. Реже встречаются мезентериальный аденит, острая диарея, кератоконъюнктивит, В 50% случаев у детей аденовирусная инфекция протекает бессимптомно.

Аденовирусную инфекцию можно отнести к ведущим заболеваниям в детском возрасте. В межэпидемический по гриппу период на ее долю у детей раннего возраста приходится до 25- 30 всех вирусных заболеваний дыхательных путей.

Заболевание вызывается ДНК-содержащими аденовирусами. Вирус состоит в основном из протеина, но лишен оболочечных белков.

Известно более 50 серотипов аденовирусов. Наиболее часто среди людей распространены серотипы 1—8, 11,21,35, 37,40,41. У половины инфицированных детей аденовирусы длительно персистируют в ткани ротоглоточного лифоидного кольца. Кроме того, серотипы 7,30, 35 могут вызывать поражение бронхов и легких, особенно в раннем возрасте.

Некоторые человеческие аденовирусы, имеющие в ДНК 45% комбинаций гуанин+цитозин, способны вызывать онкогенную трансформацию в культуре клеток в эксперименте. В последнее время выделена антигенная Т-детерминанта, обусловливающая опухолевидное перерождение культуры клеток.

Аденовирусная инфекция отнесена в группу воздушно-капельных и кишечных инфекций. Источником инфекции являются больные как с явной, так и со стертой формой, а также здоровые носители.

Наиболее опасны больные в остром периоде заболевания. Механизм передачи инфекции воздушно-капельный, но возможен и алиментарный.

Заболевание встречается повсеместно в виде спорадических случаев и локальных эпидемических вспышек в организованных детских коллективах.

Дети первых месяцев жизни мало восприимчивы к аденовирусной инфекции из-за пассивного трансплацентарного иммунитета. Иммунитет типоспецифичен. В результате повторных заболеваний дети приобретают активный иммунитет. Специфическая иммунопрофилактика аденовирусной инфекции не проводится, но разрабатываются инактивированные и живые вакцины.

Инактивированные вакцины. В 1958—1962 гг. проводились полевые испытания первых образцов инактивированных аденовирусных вакцин. Получены противоречивые данные: эффективность вакцинации колебалась от нуля до 70%. Эти вакцины были созданы на основе серотипов 3, 4 и 7. Вирусы выращивались в культуре клеток почек обезьян. Поскольку было установлено, что аденовирусы способны вызывать онкологическое перерождение клеток культуры, эксперименты по производству инактивированных вакцин в 1963 г. были прекращены.

Живые вакцины. Для создания живых вакцин на раннем этапе использовали серотипы 4 и 7, не вызывавшие опухолеобразова- ния в культурах клеток животных. Чтобы избежать развития респираторной инфекции при регургитации вируса после приема вакцины внутрь, использовали капсулированные формы. Стабильность вируса в капсулах оказалась сомнительной и приходилось готовить капсулированные формы непосредственно перед применением (за 15 мин). Это неудобство привело к поиску более удобных форм для оральной иммунизации. Наиболее устойчивым вирус оказывался влиофилизированном состоянии в присутствии аминокислот, пептидов и карбогидратов. В таблетиро- ванной форме при температуре обычного холодильника вирус сохранялся в течение 2 лет. Такие таблетки в настоящее время состоят из 3 слоев. В середине таблетки (диаметром 6 мм) содержится лиофилизированная культура вируса в количестве 10 инфицирующих доз. После инертного слоя 2 мм толщиной наносится кислоустойчивое покрытие массой составляет 25 мг.

Эффективность вакцинации серотипами 4 и 7 составила 90—95%. Экскреция вируса продолжалась в течение 2-5 нед после вакцинации. Интерференции между серотипами аденовирусов 4 и 7 не отмечалось. Однако при введении в вакцинальный препарат серотипа 21 отмечалась интерференция.

Применение таблетированной вакцины на основе 4 и 7 привело к достоверному снижению заболеваемости ОРВИ у военнослужащих на военных базах Вооруженных сил США.

При использовании вакцины на основе серотипов 3, 4, 7 и 21 заболеваемость аденовирусной инфекцией снижалась в некоторых группах вакцинированных на 95%.

Побочных реакций при введении вакцины не отмечалось. У 19-летнего американца, умершего через 15 дней после получения живой оральной вакцины из серотипов 4 и 7, причиной смерти стала аденовирусная пневмония. Вирусологические исследования показали, что она была вызвана не вакцинальным, а диким штаммом аденовируса.

Несмотря на онкогенность некоторых штаммов аденовирусов, динамическое наблюдение за вакцинированными показало отсутствие вирус-индуцированных опухолевых заболеваний.

Перспективы использования вакцины у детей. Детям раннего возраста трудно дать таблетки. При размельчении таблеток разрушается их оболочка, это не вызывает гибели аденовируса, но приводит к возможности инфицирования вакцинальным штаммом носоглотки ребенка. В настоящее время стоит вопрос о разработке аттенуированных вакцин для педиатрической практики.

Существующие вакцины не разрешены для клинического применения, за исключением Вооруженных сил США и Канады. Это приводит к снижению или даже прекращению их выпуска. В настоящее время не проводится исследований по созданию новых вакцин против аденовируса, но некоторые штаммы аденовирусов активно применяют в качестве вектора для создания векторных вакцин против других инфекций.

Аскаридоз

Аскаридоз — гельминтоз из группы нематодозов, наиболее распространенное заболевание у детей.

Различают раннюю (миграционную) и позднюю (кишечную) фазы болезни. Ранняя фаза связана с миграцией личинок и проявляется кожными высыпаниями, поражением печени, эозино- филией крови, образованием эозинофильных инфильтратов в легких.Могут развиваться также бронхиты и очаговые пневмонии. В поздней фазе возникают недомогание, головные боли, понижение аппетита, тошнота, иногда рвота, боли в животе, раздражительность, беспокойный сон. Осложнения поздней фазы — непроходимость кишечника, перфоративный перитонит. При попадании аскарид в желчные пути возможно развитие гнойного холангита, абсцесса печени, обтураиионной желтухи; при проникновении в панкреатические ходы — острого панкреатита. При заползании аскарид по пищеводу в глотку и дыхательные пути может наступить асфиксия. Аскаридоз неблагоприятно влияет на клиническое течение многих инфекционных болезней.

Возбудителем болезни является аскарида человеческая (Ascaris lumbricoides); самка достигает 20—40 см в длину, самец — 15— 20 см. Паразитирует только у человека. Геогсльминт. Оплодотворенная самка откладывает яйца в тонкой кишке (до 240 ООО в сутки). Для дальнейшего развития яйца обязательно должны попасть во внешнюю среду, в кишечнике развития не происходит из-за отсутствия кислорода. В почве при оптимальной влажности и температуре 20—25 С в яйце через 21—24 сут развивается подвижная личинка. При попадании зрелого яйца в кишечник человека личинка освобождается от яйцевых оболочек. Она проникает сквозь стенку кишечника, попадает в кровеносные сосуды и мигрирует по организму. Вместе с током крови личинка попадает в печень, затем в правое сердце, легочную артерию и капилляры легочных альвеол. С этого момента личинка переходит к активному передвижению. Через стенку капилляров она проникает в полость альвеол, в бронхиолы, бронхи, трахею и, наконец, в глотку. Отсюда личинки вторично заглатываются со слюной и снова попадают в кишечник, где превращаются в половозрелые формы. Миграция длится около 2 нед. Развитие аскарид (от момента попадания яиц в кишечник до появления в фекалиях яиц новой генерации) продолжается 2—3 мес; аскариды живут не более 1 года.

Заражение аскаридами происходит в результате заноса зрелых яиц из почвы в рот грязными руками или при употреблении овощей, ягод и фруктов, загрязненных яйцами гельминта. По ориентировочным данным, аскаридозом страдает около 1 млрд человек во всем мире. Восприимчивость к инвазии всеобщая; чаще болеют дети дошкольного и младшего школьного возраста. Аскаридоз распространен повсеместно, но больше в странах с теплым климатом.

Предпосылки к созданию вакцины. Естественного иммунитета

при аскаридозе не существует. Против этих паразитов эффективный иммунный ответ не формируется. Хотя паразиты обладают специфическим поверхностным слоем, играющим роль антигена, и могут индуцировать иммунный ответ, они сами устойчивы к этому воздействию.

Известны два механизма иммунитета, которые, по-видимому, уникальны для гельминтозов. Во-первых, это эозинофилия, во- вторых, — активность антител класса ^Е. Уже более 100 лет известно, что эозинофилия всегда сопутствует гельминтозам, но только в последние годы было установлено, что эти клетки могут функционировать в качестве киллеров.

Данные о том, что уровень антител класса ^Е у некоторых представителей населения стран тропического региона, особенно у лиц, зараженных гельминтами, повышен, дают основание предположить, что ^Е могут способствовать защите хозяина против паразитирующих организмов. Высвобожденные из активированных тучных клеток медиаторы могут действовать непосредственно на паразита или, увеличивая сосудистую проницаемость и выделение эозинофильного хемотаксического фактора, могут вести к накоплению необходимых антител (1§0) и клеток, воздействующих на паразита.

Перспективы вакцинопрофилактикн. В настоящее время не существует вакцины для защиты людей от инвазии. Разработка вакцин для профилактики паразитарных болезней тормозится рядом причин. Наиболее существенными из них можно считать, во-первых, трудность получения специфических антигенов с протективными свойствами, что в свою очередь обусловлено многокомпонентностью антигенов паразитов и их антигенной изменчивостью в период роста личинки до взрослой особи, существованием антигенов с иммуносупрессивными и общими с хозяином компонентами, приобретенными паразитами в процессе эволюции в целях уклонения от иммунного ответа хозяина.

Второй причиной является то, что методы выявления специфических антигенов, основанные на их взаимодействии с антителами, далеко не всегда отражают пригодность антигенов для конструирования вакцин. В связи с этим более перспективным следует считать отбор антигенов с помощью клонов специфических Т-лимфоцитов.

Имеет также значение далеко не полное изучение механизмов иммунитета хозяина при инвазиях, хотя в настоящее время ведутся интенсивные исследования по выявлению клонов Т-лимфоцитов и других иммунокомпетентных клеток, участвующих в развитии протективного иммунитета.

В настоящее время создана липосомальная вакцина против Ascaris suum, которая содержит в качестве иммуномодулятора левам и зол. Наилучший эффект дает иммунизация мышей двойной дозой этой вакцины. Дальнейшие исследования покажут, насколько перспективным будет это направление,

ВИЧ-инфекция

ВИЧ-инфекция, СПИД (синдром приобретенного иммунодефицита) — вирусное заболевание иммунной системы, приводящее к резкому снижению общей устойчивости организма к ус- ловно-патогенным микроорганизмам, а также повышенной склонности к онкологическим заболеваниям, в результате чего болезнь имеет тяжелое течение с неизбежным летальным исходом.

Возбудителем болезни является вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), существующий в двух вариантах: ВИЧ-1 и ВИЧ-2, отнесенный к семейству ретровирусов.

Заболевание встречается на всех континентах и практически во всех странах, где ведется планомерное выявление больных.

Восприимчивость к ВИЧ чрезвычайно высокая или даже поголовная.

Контингентами риска по ВИЧ-инфекции являются гомосексуалисты, наркоманы, реципиенты крови.

Вирус передается при половом контакте, при переливании вируссодержащей крови или ее препаратов или при парентеральных вмешательствах через инструментарий, загрязненный кровью больных или вирусоносителей, а также трансплацентарно от матери ребенку. Внутриутробная передача инфекции начинает обнаруживаться с 15-й недели гестации. Инфицирование ребенка возможно и во время прохождения через родовые пути, не исключено заражение новорожденных при кормлении грудью. До 50% детей, родившихся от инфицированных матерей, не получающих лечение во время беременности, заражаются ВИЧ.

Положение могла бы изменить вакцинопрофилактика, но создание вакцины против ВИЧ-инфекции представляет очень сложную задачу. Существующие вакцины пока не способны предотвращать инфекцию у человека, хотя предупреждают развитие болезни у лабораторных животных.

Инактивированные вакцины. Успешная защита от заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита Симиан (S1V), была показана при введении макакам инактивированной формалином SlV-вакцины. Однако корреляции между уровнем нейтрализующих антител и протективным иммунитетом не наблюдалось. Применение инактивированного ВИЧ-1 у шимпанзе не привело к формированию иммунитета.

Живые аттенуированные вакцины. В ряде исследований показана эффективность живых аттенуированных SlV-вакцин в отношении SIV-инфекции у низших обезьян. Так, при введении ма- какам-резусам непатогенных клонов SIV удавалось предотвратить развитие SIV-инфекции при заражении их низкими дозами патогенных клонов SIV. Однако при инфицировании макак высокими дозами патогенного S1V инфекция развивалась. При введении аттенуированных SlV-вакцин основную роль в выработке протективного иммунитета играли цитотоксические Т-лимфо- циты. Эти опыты показали, что невирулентные мутанты вируса можно использовать для создания вакцин.

Живая аттенуированная SIV-вакцина, созданная путем деле- ции гена nef, эффективно защищает макак от развития SIV-ин- фекции в течение более чем 2 лет. При этом делеция гена nef одного или в комбинации с делецией гена vpr не нарушает способности SIV-вируса расти в культурах клеток.

Однако при введении подобной вакцины в не исключена возможность реверсии вируса в исходный nef-содержащий патогенный штамм.

Кроме выработки прсггективных антител, введение аттенуированных SIV-вакцин приводит к формированию перекрестного клеточного иммунитета в отношении инфекции S1VhBI44-2.

Живые рекомбинантные векторные вакцины. Поскольку создать вакцину в виде инактивированного природного ВИЧ нереально ввиду невозможности инактивировать упакованную геномную РНК ретровирусов, основные усилия направлены на создание живых рекомбинантных вакцин из живого аттенуированного вирусного или бактериального штамма, используемого как вектор, несущий гены, кодирующие гетерологические антигены. Живые рекомбинантные вакцины способны стимулировать выработку как гуморального, так и ют сточного иммунитета.

Проводились исследования вируса осповакцины, экспрессирующего различные гены ВИЧ и SIV, на животных и наблюдения на людях. Удавалось вызвать ВИЧ-специфичный клеточный ответ, но гуморальный иммунитет вырабатывался очень слабо,

В настоящее время проходят испытания в качестве вектора вирусы оспы птиц, неспособные реплицироваться в клетках млекопитающих, что более предпочтительно из соображений безопасности вакцины. При введении макакам-резусам вакцин, содержащих в качестве вектора вирусы оспы птиц, вырабатывающих протеины Gag, Pol, Env ВИЧ-1, наблюдалась длительная супрессия репликации ВИЧ-2.

В качестве векторов могут выступать и аденовирусы типов 4, 5 и 7. их можно давать внутрь в таблетках с желатиновым покрытием, из которых вирус высвобождается в кишечнике, или вводить интраназально. Использование аденовирусов в качестве векторов для вакцин против ВИЧ-инфекции приводит к формированию общего иммунитета и местного иммунитета на слизистых оболочках. Рекомбинантные аденовирусы, экспрессирующие антигены Env, Gag ВИЧ-1 или SIV, были протестированы на животных и вырабатывали у шимпанзе длительный протективный иммунитет.

Полиовирус также пытались использовать как вектор, экспрессирующий чужеродные антигенные детерминанты, такие как V3, на поверхности его капсида, Создан подобный (химерный) вектор и из вируса гриппа, экспрессирующий эпитопы V3 и 2F5. При использовании этих вакцин удается создать местный иммунитет на слизистых оболочках (секреторные IgA), но уровень антител, появляющихся в циркуляции, крайне низок. Кроме того, ограничением на пути создания подобных вакцин стал малый размер детерминант ВИЧ, которые можно ввести в вирусную частицу-вектор без нарушения ее стабильности.

Другой тип рекомбинантных вирусных векторов можно создать генно-инженерным путем при замещении последовательности структурных (капсидных) протеинов вектора на чужеродные антигены, что приводит к формированию рекомбинантного вектора с дефектным капсидом. Так, использование полиовиру- са, кодирующего белки Gag ВИЧ-1, Gag, Env, SU S1V, привело к выработке протективного иммунитета против ВИЧ и S1V.

Живые рекомбинантные вакцины можно создать и на основе бактериальных векторов. С этой целью предполагается использовать БЦЖ и различные штаммы сальмонелл (аттеннуированных с помощью мутагенеза в отношении генов вирулентности и инва- зивности). Рекомбинантные штаммы БЦЖ, продуцирующие различные антигены ВИЧ, были использованы при вакцинации мышей и низших обезьян. Подопытные животные вырабатывали клеточный и гуморальный иммунитет.

Потенциальной преградой на пути создания вакцин на основе вирусных и бактериальных рекомбинантных векторов является их относительно низкая эффективность у особей, ранее подвергавшихся воздействию вектора. Эти ограничения не относятся к вирусам птиц (canarypox, avipox), а относятся к БЦЖ, полиовиру- су, аденовирусам.

Вакцины на основе вирусоподобных частиц. Вакцины этого типа состоят из вирусоподобных частиц (VLP), не содержащих генома. Вирусные антигены в форме VLP более стабильны и имму- ногенны, чем не собранные в VLP очищенные антигены, В настоящее время создаются вакцины на основе нескольких типов VLP. Среди них частицы, лишенные генома в результате мутации в «упаковывающей» последовательности геномной РНК ВИЧ.

Такие VLP имеют нормальное содержание протеинов, но не имеют РНК и могут быть созданы, например, путем мутации гена, кодирующего протеин p7gag нуклеокапсида ВИЧ-1.

VLP могут быть также созданы путем экспрессии генов gag или gag-pol и env ВИЧ-1 в клетках насекомых, инфицированных рекомбинантным бакуловирусом или вирусом осповакцины. При этом инфицированные клетки могут продуцировать безге- номные вирусоподобные частицы.

Неинфекционные псевдовирионы были также получены из клеток обезьян клеточной линии Vero и были стабильно трансформированы экспрессирующим вектором. Иммунизация этими частицами вызывает продукцию нейтрализующих, синцитиум- ингибирующих и enV-С04-блокирующих антител против ВИЧ-1. Использование псевдовирионов как вакцины имеет преимущество, так как они содержат большинство белков ВИЧ-1 в нативной форме без потенциального риска, связанного с присутствием вирусного генома.

Субъединичные вакцины. Субъединичные вакцины построены на использовании белков ВИЧ, воспроизводящих нативные. Многие рекомбинантные протеины ВИЧ и S1V были тестированы в качестве потенциальной субъединичной вакцины. Результаты этих исследований, показавших, что применение растворимых форм gp 160, gpl40, gpl 20 приводило лишь к формированию очень кратковременного иммунного ответа у приматов, привели исследователей к мысли о необходимости поиска мощных адъювантов или специальных систем доставки вируса, пригодных для использования у людей. Так, например, были созданы экспериментальные вакцины, в которых антигены были введены либо в состав липосом, либо в состав иммуностимулирующих комплексов, содержащих дериват сапонина QS21.

Иммуностимулирующие комплексы способны индуцировать выработку как нейтрализующих антител, так и цитотоксический ответ. Однако этот иммунитет не защищал в эксперименте макак при заражении их вирулентным штаммом SIV.

Иммунный ответ на рекомбинантные антигены gpl40 и gpl20 ВИЧ-1 с использованием таких классических адъювантов, как гидроокись алюминия и неполный адъювант Фрейнда (1FA), а также более новые адъюванты, такие, как эмульсия деривата сапонина QS21, производные клеточной стенки энтеробактерий, дериваты мурамил-д и пептида, является предметом активного изучения. Эти исследования показали важность оболочечных (envelope) пептидов ВИЧ в индукции нейтрализующих антител. Антитела, индуцируемые вакцинами на основе gp 120, направлены налинейные эпитопы, воздействующие на денатурированные формы gp!20. Напротив, олигомерный gpl60 в комбинации с гидроокисью аллюминия или эмульсией монофосфорил липида А вызывает выработку антител против нативного gpl20/gp41, которые способны нейтрализовать некоторые изоляты ВИЧ-1.

В нашей стране сотрудники ГосНИИ особо чистых препаратов также занимаются поиском безопасных и эффективных адъювантов для создания субъединичных вакцин. Однако первое поколение адъювантов, представленное в основном минеральными соединениями и эмульсиями, часто дает нежелательные побочные эффекты в виде некрозов и гранулем. В настоящее время пытаются использовать в качестве адъювантов коллоидные биосов- местимые частицы — липосомы и биодеградируемые полимерные микросферы. Последние считаются наиболее перспективными, поскольку они позволяют реализовать депо-эффект, стабильны, получаются легко воспроизводимыми методами. Оптимальными представляются препараты из частиц размером около 150 нм, содержащие антиген, адъюванты и цитокины. Такие препараты позволят имитировать естественное развитие инфекции, что, по современным представлениям, является условием высокой эффективности вакцинации.

За рубежом изучают возможность использования растворимых антигенов для иммунизации слизистых оболочек. Инкапсулирование антигенов в микросферы, сделанные из кополимеров лактида и гликолида, защищает антигены от разрушения кислотой и протеолитическими ферментами желудочно-кишечного тракта, что приводит к проникновению антигенов в М-клетки пейеровых бляшек.

Ковалентно связанные комплексы gp 120 ВИЧ и рецептор CD4 в настоящее время рассматриваются как наиболее вероятный кандидат на создание субъединичных вакцин против ВИЧ-инфекции.

Субъединичные вакцины в настоящее время проходят испытания на животных. Результаты этих исследований довольно противоречивы и неоднозначны.

Пептидные вакцины. Пептидные вакцины состоят из синтетических пептидов, имитирующих антигенные эпитопы ВИЧ; для иммунизации выбирают только протективные эпитопы, способные создать протективный иммунитет. Вакцинировали овец, получили у них антитела, высокоспецифично реагировавшие с ВИЧ-1. Синтетические пептидные вакцины на носителях состоят из синтетических пептидов, имитирующих антигенные эпитопы ВИЧ. Для конструирования этих вакцин сначала определяют пептидные последовательности, конструкция из которых будет определять желаемые биологические свойства. Основным требованием к В-клеточным эпитопам, входящим в конструкцию, является их способность стимулировать образование специфических нейтрализующих антител. Следовательно, необходимо определить те последовательности, которые ответственны за нейтрализацию патогенных свойств (антигенные детерминанты) и те, которые приводят к эффективному образованию антител (иммуностимуляторы). Отечественные исследователи (O.A. Кауров, А.Н. Прусаков, А.А. Колобов и др.) из ГосНИИ особо чистых биопрепаратов определили аминокислотные последовательности поверхностного белка gp 120 ВИЧ, ответственные за связывание с С04-рецептором лимфоцитов. Эти пептиды могут быть в дальнейшем использованы для получения антител и определения их нейтрализующей активности с целью создания синтетической вакцины против СПИДа. Найдены пептиды, усиливающие иммунный ответ организма при вакцинации антивирусной вакциной.

Зарубежные исследователи при создании синтетической пептидной вакцины сконцентрировали внимание на регионе V3. Пептид Sp 10, являющийся частью региона V3, связанный с антигенной детерминантой envTl, входящей в состав gp 120, способен вызывать длительный как гуморальный, так и клеточный иммунный ответ на ВИЧ-1 у моделей. Однако иммунный ответ удавалось вызвать лишь у коз и кроликов, а у макак и шимпанзе наблюдалась иммунная толерантность.

При исследованиях пептида, состоящего из последовательности УЗ и эпитопа р24Е, был получен иммунный гуморальный ответ у ряда животных.

Использование синтетических пептидов в качестве вакцин против ВИЧ-инфекции находится в стадии изучения. В настоящее время не удалось индуцировать выработку одновременно как гуморального, так и клеточного ответа. Проблема нуждается в дальнейшей разработке.

Антиидиотипические вакцины. Антиидиотипические антитела можно использовать в качестве вакцин, обладающих структурной мимикрией антигена к антиидиотипическим антителам. Так, приматы, иммунизированные человеческими антиидиотипичес- кими моноклональными антителами, продуцируют низкие титры нейтрализующих антител к ВИЧ-1. Однако до настоящего времени остаются сомнения, может ли такой принцип лечь в основу создания вакцин против ВИЧ-инфекции.

ДНК-вакцины. Введение в мышцы или эпидермис животного очищенной ДНК-плазмиды, несущей ген, кодирующий соответствующие антигены, приводит к экспрессии соответствующего антигена непосредственно клетками млекопитающих. При этом наиболее выраженным оказывается Т-клеточный ответ. Применение ДНК-вакцин имеет ряд преимуществ: простоту и легкость приготовления, химическую стабильность. Вакцинация ДНК ВИЧ-1 вакциной может быть усилена бустерными дозами субъе- диничных вакцин на основе £р!20, §р160 p24gag, также способствующих выработке Т-клеточного иммунитета. В настоящее время начаты попытки иммунизировать макак ДН К-вакцинами. Однако эти попытки до настоящего времени не увенчались успехом. Вопрос нуждается в дальнейшем изучении.

Важным шагом на пути к созданию отечественной вакцины против ВИЧ/СПИД стала утвержденная в 1997 г. Министерством науки РФ межведомственная научно-техническая программа «Вакцины нового поколения и медицинские диагностические системы будущего» (руководитель — вице-президент РАН акад. Р.В. Петров), в которой предусмотрен раздел, посвященный вакцине против ВИЧ/СПИД.

В рамках программы определены основные направления в области создания вакцин, к которым относятся изучение генетического разнообразия, особенностей структуры и биологических свойств отечественных изолятов ВИЧ; разработка перспективных антигенов различной природы, средств доставки и адъювантов; биологические и клинические испытания перспективных вакцин.

Следует отметить, что ни одна исследовательская работа по созданию вакцины против ВИЧ не доведена до создания эффективного препарата и его испытания на добровольцах.

Пожалуй, наиболее приблизилась к окончательному успеху фирма «Пастер Мерье Коннот*- (Франция). В настоящее время проводятся клинические испытания векторной вакцины АЬУАС среди ВИЧ-негативных взрослых в Африке (Уганда). АЬУАС состоит из вируса Сапагурох, генетически измененного для экспрессии белков, которые несет на себе и ВИЧ. Одним из них является поверхностный белок вируса ^р120, другие два — Gag-пpoтeин и протеаза. Во 2-й и 3-й фазах испытаний АЬУАС показала хорошую безопасность и иммуногенность в исследованиях на 800 добровольцах во Франции и США. Исследование в Уганде призвано определить, является ли вакцина иммуногенной у представителей негроидной расы в такой же мере, как и у европеоидов. АЬУАС основана на штаммах ВИЧ, выделенных в странах Запада. Однако, как показали ранние исследования, она может стимулировать клеточный иммунитет и к другим штаммам вирусов, распространенных в Африке.

АЬУАС была разработана при поддержке £N1*5 Французского национального Агентства по исследованиям СПИДа. Исследование поддержано Национальным институтом аллергических и инфекционных заболеваний >11АШ (США) и Объединенной программой ООН по ВИЧ/СПИД (Ь^АШЭ).

Гепатит С

Гепатит С — преимущественно хроническое заболевание печени, вызываемое одним из представителей семейства флавивирусов.

В структуре острых вирусных гепатитов у детей доля гепатита С составляет 1,5%, хронических гепатитов — 40%, а среди гепатитов, возникающих у детей с соматической патологией (гемоблас- тозы, солидные опухоли и др.) — 50%. По официальной статистике, общая заболеваемость гепатитом С в 1994 г. составила 3,2 на 100 000 населения, в 1995 г. — 6,8, в 1997 г. — 9,1, а в 1998 г. — 11,6, то есть она увеличивалась ежегодно в арифметической прогрессии. Однако с 2002 г. заболеваемость стала снижаться и составила в 2003 г. 5,24, а в 2004 г. — 4,8. В Западной Европе и США на долю гепатита С приходится до 95% всех случаев посттрансфузионного и парентерального гепатита, кроме того, в США, например, антитела к вирусу гепатита С (ВГС) обнаруживаются у 1,4% представителей общей популяции, и у 0,1—0,7% здоровых доноров. Еще больше распространенность вируса в развивающихся странах, в отдельных популяциях Африки, Ближнего и Среднего Востока, а также Средней Азии она достигает 4—6%.

ВГС передается исключительно парентеральным путем, преимущественно с препаратами крови и в ходе различных инвазивных вмешательств, в том числе и через микротравмы, при бытовом контакте. РНК ВГС обнаружена в слюне, моче, семенной и асцитической жидкости. Факторами риска ВГС-инфекции следует считать любое внутривенное введение лекарств или наркотиков, а также гемодиализ, татуировки, пересадку органов и тканей. Опи- сана передача ВГС при внутривенном введении интерферонов, нередко заражение происходит во время лечения зубов, при маникюре, взятии крови на исследование, гастроскопии и др. Однако у 20—30% всех больных путь передачи вируса остается неизвестным.

«Вертикальная» передача ВГС (от матери младенцу) осуществляется редко, она возможна при высоких титрах вируса у матери, или при прохождении по родовым путям в результате попадания вируссодержащего материала в поврежденные кожные покровы ребенка.

Клинические проявления острого гепатита С слабо выражены. У большинства инфицированных заболевание остается бессимптомным, желтуха возникает только у 20—30% больных, обычно с трансфузионным заражением. Более постоянными симптомами бывают вялость, недомогание, реже тошнота, рвота, субфебрильная температура, боль в животе. При манифестных формах умеренно увеличена и уплотнена печень, реже селезенка. В сыворотке крови у всех больных возрастает активность Ал Ат и Ас АТ, возможно снижение протромбина, повышение результатов тимоловой пробы и явления диспротеинемии.

Гепатит С склонен к хронизации. Острое течение отмечается у 20% больных, у остальных формируется хронический гепатит по типу первичного. Болезнь долго остается малосимптомной или даже бессимптомной. Поданным М. Tang и соавт. (1995), средний период от заражения ВГС до развития хронического гепатита, цирроза и гепатоцеллюлярной карциномы составил 18,4; 20,6 и 28,3 года соответственно. За время наблюдения 19 (14,5%) больных умерли от осложнений цирроза или гепатоцеллюлярной карциномы.

В детском возрасте тяжелые последствия гепатита С встречаются значительно чаще, чем других форм вирусного гепатита. По нашим данным, выраженный фиброз печени выявляется у 29% больных хроническим гепатитом С, а цирроз — в 4,5%. Выраженного цирроза и фиброза не наблюдали ни у одного больного хроническим гепатитом В в аналогичные сроки.

Исследование препаратов крови на ВГС существенно не повлияло на общую заболеваемость. Более того, в последние годы обнаруживается рост числа заболевших в связи с эпидемией наркомании. Эффективно бороться с гепатитом С можно только путем вакцинопрофилактики.

Перспективы вакцинопрофилактики

Современные подходы к созданию вакцины против гепатита С.

РНК

ВГ С имеет 3 структурных гена, названных С, El и Е2.

5 Ядро Оболочка

С

El

Е2

NS2

NS3

NS4

NS5

■3010-3033 аминокислоты -

Белок

структурный

неструктурный

D

Уз теае

S-1-1

Объединяющий белок

Полипептиды, используемые в сов

ременных

иммунологических методах

Рис. 5.1.

Геном вируса гепатита С с Ген С кодирует сердцевинный белок (капсид), гены Е1 и Е2 кодируют белки оболочки. Сердцевинный белок имеет молекулярную массу 33 кД. Е1 и Е2 являются гликопротеинами и имеют молекулярную массу соответственно 31 и 70 кД.Кроме структурных, вирус гепатита С имеет неструктурные гены, кодирующие неструктурные белки NS2 (23 кД), NS3 (70 кД), NS4A (8 кД), NS4B (27 кД), NS5A (58 кД), NS5B (68 кД). Не структурные белки являются полипротеинами и обладают ферментативной активностью.

Взаимодействие между белками ВГС изучено недостаточно. Известно, что белок Е1 может взаимодействовать с core-протеином независимо от того, связаны гены С и Е1 или разделены на различные последовательности ДНК для экспрессии в эксперименте. Исследования методом делеционного картирования показывают, что основную роль во взаимодействии core- и Е1-белков играют карбокситерминальные последовательности обоих протеинов, причем наиболее вероятное место взаимодействия — мембрана эндоплазматического ретикулума. Кроме того, имеются данные, что белки Е1 с Е2 и Е2 с NS2 ассоциированы дисуль- фидными связями.

Структура core-антигена неоднородна и изучена не полностью. При экспрессии core-бел ка в системе лизата стандартных кроличьих ретикулоцитов или клеток насекомых Sf9 выявляются две электрофоретические полосы 21 кД и 19 кД. Более того, удается выявить не один, а два соге-белка с молекулярной массой 19 кД, заканчивающихся аминокислотой лейцином в позиции 179 или лейцином в позиции 182 (Lyko F. etal., 1995; Hussy P. et al., 1996). Кроме того, в некоторых изолятах ВГС определяется и третий белок с молекулярной массой 16 кД.

В основе иммунного ответа на ВГС-инфекцию может лежать взаимодействие антигенных детерминант вируса (и прежде всего его структурных белков) с Т- и В-лимфоцитами. Основной проблемой в формировании эффективного иммунного ответа организма хозяина, а также создания эффективных вакцин против гепатита С является способность ВГС «ускользать» от иммунного ответа.

Механизмы, с помощью которых ВГС избегает клеточного ответа у больных и шимпанзе с персистирующей инфекцией, не совсем ясны, но могут включать в себя мутации эпитопов,узнаваемых цитотоксически ми лимфоцитами. В связи с этим пытаются выявить аминокислотные последовательностт и создать синтетические пептиды, консервативные для всех генотипов В ГС, так как использование больших полипептидных последовательностей невозможно для больших белков.

Одним из таких пептидов является неструктурный белок NS3, состоящий из 9 аминокислот (GDFDSV1DC), занимающий позиции 1445-1454 в NS3.

К. KLurokohchi и соавт. (1995) идентифицировали и синтезировали пептид, входящий в NS3-1J белок ВГС и состоящий из последовательности 15 аминокислот (TITTGAPVTYSTYGK). Такими пептидами являются также синтетические пептиды, входящие в состав core-бел ка (PKARRPEGRTWAQPG) и оболочечно- го белка Е2 (RP1DDFPQGWGPITY).

Однако многие стороны роли и взаимодействия вирусспе- цифических цитотоксических Т-лимфоцитов с эпитопами ВГС нуждаются в дальнейшем подробном изучении. D.R. Nelson и соавт. (1997) при изучении иммунного клеточного ответа CD8 цитотоксических лимфоцитов у больных хроническим гепатитом С пришли к выводу, что основная активность цитотоксических лимфоцитов по отношению к структурным и неструктурным белкам ВГС осуществляется в печени, но не в периферической крови; существует перекрестная активность цитотоксических лимфоцитов к различным генотипам вируса гепатита С, причем она проявляется в основном по отношению к BTC-cwe-белку; пациенты с внутрипеченоч- ной ВГС-специфической активностью цитотоксических лимфоцитов имели более низкую вирусемию и более активный воспалительный процесс в печени. К подобному выводу приходят и M.J. Koziel и соавт. (1993).

Роль CD4 (хелперов) в иммунном ответе до конца не ясна. Взаимодействие Т-хелперов с эпитопами структурных белков ВГС и прежде всего core-протеи на определяет течение гепатита С (в том числе и самоизлечение), а также ответ на интерфероноте- рапию. Однако разработка этих вопросов патогенеза ВГС-ин- фекции находится в зачаточном состоянии.

Помимо токсических Т-лимфоцитов, важную роль в иммунном ответе играет и В-клеточное звено иммунитета. Идентифицированы и синтезированы пептиды, являющиеся эпитопами, к которым В-лимфоциты организма-хозяина вырабатывают антитела (включая IgM и IgG).

М. Sallbcrg и соавт. (1992) наблюдали выработку антител к

аминокислотной последовательности N-конца core-бел ка ВГС (MSTNPKPQRKTKRNTNR). По меньшей мере 80% пептидов вырабатывают антитела (IgM и IgG) к аминокислотной последовательности RKTKRNTN, входящей в 17-аминокислотный пептид, описанный выше. Иммунный ответ на этот пептид изучается с учетом выработки антител IgM и IgG.

Индукция вирусепсцифических Т-лимфоцитов является важной частью в стратегии создания вакцин. При сравнении способности к индукции цитотоксических лимфоцитов пептида Р17, входящего в NS5-pernoH, и С7, входящего в core-протеин, было выявлено, что для Р17 необходима ковалентная связь с пептидом Т-хелпера (PCLUS3, содержащим кластер эпитопов для envelope- белка ВГС), а С7 в этом не нуждается. Однако минимальный декапептид из С7А10 сам по себе не индуцирует действие цитотоксических лимфоцитов. Т-хелперы, индуцированные PCLUS3-17 или С7, вырабатывают интерлейкин-2. Таким образом, функция хелперов поддерживается естественным эпитопом хелпера, присущим пептиду цитотоксическогоТ-лимфоцита (С7), или присоединением эпитопа хелпера из другого протеина, как происходит в случае Р17,

Таким образом, разработка вакцин против гепатита С, представляющих собой синтетические пептиды, входящие в состав ВГС, патогенетически обоснованна и признается многими исследователями как наиболее перспективный метод специфической иммунопрофилактики ВГС-инфекции.

Кроме того, изучаются возможности выработки иммунитета против ВГС путем введения целых вирусных белков. Так, J. Harase и соавт. (1995) иммунизировали мышей core-протеи ном ВГС. Однако лишь у мышей линии BALB/c (H-2d) и СЗН/Не (Н-2к) был получен иммунный ответ, у мышей других линий иммунизация была неэффективной.

Предпринимаются попытки создания рекомбинантных вакцин против гепатита С.

R. Ralston и соавт. (1993) сконструировали рекомбинантную вирусную вакцину, содержащую структурный регион В ГС, инфицировав клетки млекопитающих вектором (vv/HCVl-906), кодирующим C-E1-E2-NS2 белки ВГС. При иммунизации шимпанзе были получены титры антител лишь против El- и Е2-бел- ков вируса.

Поскольку оболочечные (envelope) белки являются гипервари- абельным регионом, для вакцинации необходимо использовать core-бел о к вируса, так как кодирующие его гены наиболее консервативны для всех генотипов ВГС. В связи с этим Y. Hitomi и соавт. (1995) попытались иммунизировать мышей линии BALB/c с помощью рекомбинантной вакцины, содержащей core-протеин ВГС. У большинства мышей были получены титры антител к core-белку вируса. Однако рекомбинантные вакцины против гепатита С нуждаются в дальнейшей разработке.

В последние 2-3 года пытаются создать ДНК-вакцины против гепатита С, в том числе отечественные. М.Е. Major и соавт. (1995) использовали последовательности ДНК, кодирующие первые 58 аминокислот нуклеокапсида ВГС при вакцинации мышей линии BALB/c. Выработки антител не произошло.

В некоторых исследованиях был получен определенный эффект. Т. Saito et al. (1997) создали 6 плазмид, содержащих нуклеотидные последовательности, кодирующие core-белок, El- и Е2- белки ВГС. При введении этих ДНК-содержащих плазмид мышам линии BALB/c были получены лишь антитела к core-ВГС. Подобные результаты получили и другие авторы.

Таким образом, создание эффективных вакцин против В ГС- инфекции осложняется генетической разнородностью и высокой частотой мутаций штаммов вируса. Для выработки устойчивого клеточного и гуморального иммунитета необходимо выявить и синтезировать последовательности, составляющие эпитопы вируса, наиболее консервативные и способные индуцировать перекрестный иммунный ответ. Одним из перспективных направлений в этой области является создание вакцин на основе синтетических пептидов.

Геморрагические лихорадки

Геморрагические лихорадки (ГЛ) — группа природно-очаго- вых вирусных заболеваний человека, передающихся членистоногими или через контакты с зараженными животными, их экскрементами, а также с больными людьми. Известно не менее 13 самостоятельных нозологических форм ГЛ, вызываемых различными вирусами.

Симптомокомплекс ГЛ включает в себя постепенное или острое развитие общей интоксикации в течение 3 дней с возможными ремиссиями на несколько часов, а затем с внезапным быстрым ухудшением состояния на 3-й или 4-й день. Среди клинических проявлений этого критического периода наиболее яркой становится склонность к кровотечениям, особенно кожным геморрагиям, носовым кровотечениям, кровотечениям из десен, геморрагическим конъюнктивитам; внутренние кровотечения обусловливают кровавую рвоту, мелену, гематурию, метроррагию. Геморрагический синдром варьирует от легких, едва заметных петехий до тяжелых профузных кровотечений с летальным исходом.

У больных ГЛ нередко возникают кардиоваскулярный синдром, острые нарушения сосудистого тонуса вплоть до шока и коллапса (обратимого или необратимого). Могут быстро развиваться и другие проявления болезни — обезвоживание, уремия, печеночная кома, гемолиз, желтуха, ацидоз, поражение ЦНС, а также присоединиться вторичная бактериальная инфекция. Вместе с тем при каждой ГЛ можно выделить определенную орган оспецифичность. Так, желтой лихорадке свойственны поражение печени и желтуха, лихорадке Денге — поражение суставов, мышц и сухожилий, лихорадке Марбурга — развитие диареи, ГЛ с почечным синдромом — поражение почек и т. д.

Заболеваемость ГЛ человека может быть как спорадической, так и эпидемической. Хотя общее число случаев ГЛ относительно невелико, их потенциальная эпидемичность, высокая летальность, особые трудности лечения и профилактики ставят перед здравоохранением непростые задачи.

Вирусные ГЛ неодинаковы по способу передачи и распространению. Некоторые ГЛ могут передаваться человеку из различных источников, поэтому они эпидемиологически подразделяются на болезни, передаваемые членистоногими и грызунами. Для некоторых вирусов, ответственных за ГЛ, существует только один вид позвоночных животных, которые могут служить резервуаром инфекции, для других — несколько. Для некоторых болезней резервуаром возбудителя могут быть клещи (Конго-Крымская геморрагическая лихорадка), комары (геморрагическая лихорадка Денге). При лихорадках Марбурга, Эбола, Ласса инфекция может передаваться от человека человеку контактным путем.

В настоящее время отсутствуют противовирусные специфические химиопрепараты для лечения ГЛ. Исключение составляет лихорадка Ласса, при которой перспективным препаратом считают рибавирин.

Противоэпидемические мероприятия при отдельных ГЛ различны и включают меры предосторожности при контакте с больными, работе с лабораторным и секционным материалом, а также уничтожение мышевидных грызунов, комаров, москитов и клещей в местах их выплода и обитания, предупреждение загрязнения продуктов питания и водоисточников экскрементами грызунов, строгое соблюдение санитарно-противоэпидемического режима в жилых помещениях и вокруг них.

Специфическая профилактика применяется преимущественно для предупреждения желтой лихорадки и Ку-лихорадки, описанных в 3-й главе руководства. Вакцинопрофилактика остальных ГЛ находится на стадии разработки.

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) — острая вирусная зооантропонозная болезнь с лихорадкой, общей интоксикацией, системным поражением мелких сосудов, тромбогеморрагическим синдромом и интерстициальным нефритом, развитием острой почечной недостаточности и высокой летальностью.

Вирус-возбудитель ГЛПС, получивший название Хантаан, относится к семейству буньявирида и выделен в отдельный род под названием «хантавирус». Этот род к настоящему времени включает не менее 14 хантавирусных серотипов. В России установлено существование 7 серотипов: Хантаан, Пуумала, Сеул, Добра- ва, Хабаровск, Тула, Топографов.

Описаны две клинические формы хантавирусной инфекции: ГЛПС, возбудителем которой являются вирусы Хантаан, Пуумала, Сеул и Добрава, и «хантавирусный кардиопульмональный синдром», в клинической картине которого ведущим является поражение легких (интерстициальная пневмония с отеком легких, кардиошоком) с летальным исходом в 50—60% случаев.

Хантавирусы распространены повсеместно, обнаруживаются практически во всем мире, кроме Антарктики.

На первом месте по заболеваемости ГЛПС стоит Китай, где ежегодно регистрируется приблизительно 50 ООО случаев (90% общей заболеваемости ГЛПС в мире). Второе место занимает Россия, где в среднем ежегодно регистрируется 5 000-6 000 случаев. В 1997 г. в России было зарегистрировано рекордное число случаев ГЛПС — около 21 000. В среднем в России заболеваемость ГЛПС довольно сильно колеблется по годам — 1,9 на 100 000 населения в 1990 г., 14,1 — в 1997 г. и 7,14 — в 2004 г.

В Российской Федерации ГЛПС занимает ведущее место среди зоонозных вирусных инфекций и одно из первых мест среди всех природно-очаговых болезней человека. С 1978 г., когда была введена официальная регистрация заболеваемости ГЛПС, по 1998 г. включительно зарегистрировано 117 538 клинически диагностированных случаев ГЛПС в 61 из 89 административных регионов России.

Региональные различия заболеваемости ГЛПС чрезвычайно велики. В 1995 и 1996 гг. наибольшая заболеваемость регистрировалась в республиках Башкортостан (соответственно 51,2 и 39,5 на 100 000 населения), Удмуртия (25,9 и 18,8), Марий-Эл (14,1 и 9,9), Мордовия (2,4 и 10,3), Чувашия (6,1 и 10,9), в Ульяновской (9,7 и 15,7) и Пензенской (9,5 и 10,3) областях. На Дальнем Востоке больше доля тяжелых форм и более выражены токсические проявления болезни.

Летальность составляет 1—3% в европейских и 15—20% в дальневосточных регионах страны.

Источником заражения людей являются главным образом дикие грызуны — хронические носители хантавирусов. Заражение человека происходит воздушно-пылевым путем (при вдыхании высохших испражнений грызунов), а также при соприкосновении с инфицированными грызунами, хворостом, соломой и сеном. Возможно заражение человека алиментарным путем при употреблении капусты, моркови и других продуктов, загрязненных грызунами. От человека человеку инфекция не передается.

Основные подъемы заболеваемости приходятся на май-декабрь с пиками в июне-октябре. Чаще болеют мужчины (70—90% больных в возрасте от 16 до 50 лет). Дети до 14 лет составляют 5% всех больных.

Иммунитету переболевших сохраняется пожизненно.

Характеристика вакцинных препаратов. В настоящее время известно несколько технологий изготовления вакцинных препаратов против ГЛПС, включая инактивированные культуральные и мозговые вакцины в Китае, Северной и Южной Корее, Японии, России, а также рекомбинантную вакцину в США. В мире существует всего 15 вакцинных препаратов против ГЛПС.

Комитетом экспертов ВОЗ по стандартизации биопрепаратов из 15 известных вакцин разрешены к производству следующие.

Hantavax — коммерческая («Korean Green Corporation») мозговая вакцина; производится в Южной Корее на основе субстрата мозговой ткани лабораторных мышей-сосунков линии 1CR, инфицированных серотипом Хантаан (штамм ROC804/105, выделенный от больного ГЛПС путем прямой инокуляции культуры клеток Vero-б). Для очистки вакцины применяются обработка протаминсульфатом, ультрацентрифугирование в градиенте плотности сахарозы и ультрафильтрация; для инактивирования вируса используют 0,05% раствор формалина и в качестве адъюванта — 0,5% раствор гидроксида алюминия. Испытания вакцины проведены на 336 добровольцах путем двукратной вакцинации с интервалом 1 мес. Согласно данным иммунофлюресценции, частота сероконверсии составила 99%.

PMB-SEO — мозговая вакцина, разработанная в Японии на основе субстрата мозговой ткани лабораторных мышей-сосунков, инфицированных хантавирусным серотипом Сеул (штамм В-1, выделенный от лабораторной крысы в Японии). В разведении 1:40 вакцина обеспечивала эффективную защиту против гомологичных и гетерологичных вирусов.

СНК-ЭЕО — культуральная вакцина; производится в Китае на основе субстрата первичной культуры клеток почек золотистого хомячка, инфицированных хантавируеным серотипом Сеул (штамм Ь-99, выделенный от дикой крысы); для инактивирова- ния вируса применяется 0,025% раствор формалина и в качестве адъюванта — 0,5% раствор гидроксида алюминия.

МвК-НТМ — культуральная вакцина; производится в Китае на основе субстрата первичной культуры клеток почек монгольской песчанки, инфицированных хантавируеным серотипом Хантаан (штамм Z-]0, выделенный от больного ГЛПС в Китае); для инактивирования вируса применяется 0,05% раствор (5- пропиолактона и в качестве адъюванта — 0,5% раствор гидроксида алюминия. В испытаниях на людях доказана безопасность вакцины.

Существуют большие трудности в производстве этих вакцин из-за низкого уровня репликации вируса в клеточной культуре, а также необходимости инактивации вирусной патогенности, что ведет к потере антигенной способности возбудителя и нейтрализующей активности антител.

В настоящее время наряду с традиционными способами производства вакцин предложен молекулярный подход к созданию вакцин против ГЛПС с использованием эукариотичных вирусных векторов для экспрессирован и я генома вируса. Испытания на животных прошли 3 рекомбинантные (генно-инженерные) вакцины, разработанные в США.

СМУ/вЕО-М-Б — рекомбинантная вакцина на основе био- молекулярной технологии конструирования генетического комплекса, который состоит из субклонированных кДНК, представляющих М- или 5-сегменты РНК вируса Сеул (штамм 5К-11), встроенных в геном цитомегаловируса.

СМУ/вГЧ-М-в — рекомбинантная вакцина на основе биомо- лекулярной технологии конструирования генетического комплекса, который состоит из субклонированных кДНК, представляющих М- или Б-сегменты РНК вируса Син Номбре, встроенных в геном цитомегаловируса.

ЗпмИт/НТМ-М-Э — рекомбинантная вакцина на основе био- молекулярной технологии конструирования генетического комплекса, который состоит из субклонированных кДНК, представляющих М- или Б-сегменты РНК вируса Хантаан, встроенных в геном вируса Синдбис.

Для России требуется в основном вакцина типа Рииша1а. Работы по изготовлению такой вакцины проведены и получена мв-нтм — мозговая вакцина, разработанная сотрудниками Владивостокского НИИЭМ СО РАМН и Института полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П. Чумакова на основе субстрата мозговой ткани лабораторных мышей-сосунков, инфицированных хантавирусным серотипом Хантаан (штамм 10508, выделенный от полевой мыши в Приморском крае); для очистки вакцины применяются обработка протаминсульфатом и дифференциальное центрифугирование. Однако из-за отсутствия средств работа по производству вакцины временно приостановлена.

Геморрагическая лихорадка Крым-Конго

Геморрагическая лихорадка Крым-Конго (син. геморрагическая лихорадка Крым-Конго-Хазер, крымско-конголезская лихорадка, среднеазиатская геморрагическая лихорадка, карахалак)

острое арбовирусное заболевание с трансмиссивным механизмом передачи возбудителя (клещевая), относящееся к зоонозам с природной очаговостью. Сопровождается двухволновой лихорадкой, общей интоксикацией и выраженным геморрагическим синдромом.

Возбудитель является РНК-содержащим вирусом, относится к семейству Випуаутёае, роду Л/а/гоу/’/ш комплекса крымской геморрагической лихорадки (КГЛ) Конго. Имеет сферическую форму и внешнюю липидсодержащую оболочку.

Резервуар и источники возбудителя — крупный и мелкий рогатый скот, мелкие грызуны, зайцы, ежи и птицы, у которых инфекция протекает бессимптомно. Вирус выделен не менее чем от 27 видов клещей из 8 родов, главным образом иксодовых. Клещи способны осуществлять трансовариальную передачу возбудителя. Период заразительности источника не установлен, клеши сохраняют вирус пожизненно, человек заразен в лихорадочный период, сопровождающийся вирусемией. Механизм передачи возбудителя — трансмиссивный, переносчики — главным образом иксодовые клещи, мокрецы. Помимо этого, инфицирование происходит при контакте с кровью больных людей. В лабораторных условиях возможна аэрогенная передача вируса. Заболеваемость имеет сезонность с максимумом с мая по август (в период сельскохозяйственных работ).

Болезнь встречается на территории России (Астраханская, Ростовская области, Краснодарский, Ставропольский края), на Украине (Луганская, Донецкая, Херсонская области), в Крыму, республиках Закавказья, Средней Азии, Казахстане, Молдавии, Китае, Центральной Азии (Иран, Ирак, Пакистан), Индии, Греции, Болгарии, Югославии, Румынии, Венгрии, Франции, в большинстве стран Африки к югу от Сахары (Конго, Кения, Уганда, Нигерия и др.).

Естественная восприимчивость людей высокая, в 80% случаев болеют сельские жители в возрасте 20—60 лет. Летальность составляет 2—12%, при впышках может превышать 50%. Постин- фекционный иммунитет сохраняется 1-2 года.

Характеристика вакцинных препаратов. В Институте полиомиелита и вирусных энцефалитов АМН СССР была создана инактивированная вакцина против КГЛ из мозга новорожденных белых мышей или новорожденных белых крыс, зараженных вирусом КГЛ.

Для осаждения балластных белков вируссодержащая мозговая суспензия обрабатывается протаминсульфатом и подвергается троекратному центрифугированию при 13 ООО об/мин в течение 30 мин.

В качестве инактивирующего агента используется формалин, содержащий 38-40% формальдегида, в конечной концентрации 1:4000. Кроме того, вируссодержащая суспензия подвергается тепловой обработке при 200 °С в течение 48 ч или при 20 и 370 °С по 24 ч.

Готовая вакцина содержит следы формалина, как агента инактивации инфекционных свойств вируса и стабилизации его антигена, а также как слабого консерванта. Других консервантов и антибиотиков не содержит. Выпускается в жидкой и сухой форме. В качестве вяжущего наполнителя и стабилизатора для получения сухой вакцины используется желатин оза в конечной концентрации 1% и сахароза в конечной концентрации 7,5%. Жидкая вакцина КПП светло-оранжевого цвета, слегка опалесцирует. Сухая вакцина имеет вид розовато-белой пористой таблетки. После растворения пористой массы в дистиллированной воде жидкость приобретает светло-оранжевый цвет. Жидкая вакцина КГЛ выпускается во флаконах по 5-7 мл. Жидкую вакцину хранят при температуре не выше 40 °С, не допуская замораживания и оттаивания. Сухая вакцина выпускается во флаконах. Число доз и необходимый объем растворителя указаны на этикетке. Сухую вакцину следует хранить при 40 °С. После растворения вакцину можно использовать в течение 1—2 ч. Срок годности жидкой вакцины 5 мес, сухой — 1 год.

Схема вакцинации. Вакцинацию проводят троекратно с интервалами 1-2 нед с последующей ревакцинацией через 6-12 мес.

Прививочные реакции. В большинстве случаев реакций на введение вакцины против КГЛ не отмечается. Редко бывает кратковременное повышение температуры в течение первых 12 ч после инъекции, а также небольшое недомогание. Местная реакция может проявляться в виде инфильтрата, припухлости или болезненности на месте инъекции в первые 2 сут; в дальнейшем все явления исчезают.

В настоящее время вакцина в России не производится вследствие значительного снижения заболеваемости КГЛ вслед за изменением антигенной структуры вируса КГЛ.

Геморрагическая лихорадка Эбола

Геморрагическая лихорадка Эбола — зоонозное природноочаговое высоко контагиозное вирусное заболевание с выраженным геморрагическим синдромом и тяжелым течением.

Возбудитель — вирус Эбола, относится к семейству РИоу’тёае. Вирионы плеоморфны, могут быть филаментозной и разветвленной формы. Содержат однонитевую РНК, завернутую в спиралевидный нуклеокапсидный комплекс, состоящий из 4 структурных протеинов: нуклеопротеина ^Р), вирионных протеинов (УР) 35 и 30 и полимеразного (Ь) протеина. ^ — главный структурный фосфопротеин, связывающийся с РНК, УРЗО связан с

ЫР или РНК, транскрипция и репликация связаны с Ь и РНК-за- висимой РНК-полимеразой, которые зависят от кофактора УР35. Р и бо ну кл ео п роте и н покрыт липидной оболочкой, образующейся из клеточной мембраны и поверхностного защитного слоя, состоящего из тримеров вирусного гликопротеина (ОР). Помимо этого, вирусы содержат протеины \’Р40 и \’Р24 на внутреннем участке мембраны. УР40 функционирует, как матричный протеин, функция УР24 неясна. Штаммы вирусов различаются в антигенном и биохимическом отношении.

Естественным резервуаром вируса в природе являются грызуны. Источником инфекции могут быть также обезьяны или больной человек. Заражение происходит при контакте с кровью и выделениями больного. Предполагается воздушно-пылевой механизм передачи вируса, возможна передача половым путем. Вспышки заболевания отмечались в странах Африки (Конго, Судан, Габон, Кения, Кот д’Ивуар), антитела к вирусу Эбола обнаружены также у представителей населения Камеруна, Сьерра-Леоне, Гвинеи, Сенегала, ЦАР.

Естественная восприимчивость людей высокая, не зависящая от возраста и пола. Летальность составляет 30—90%. Постинфек- ционный иммунитет стойкий, повторных случаев заболевания не отмечается.

Теоретические предпосылки. Поверхностный гликопротеин СР вируса является вероятной мишенью для протективных антител. Однако его выраженное гликозилирование создает проблему им- муногенности ключевых доменов. Вариабельность вР различных субтипов вируса ставит вопрос о создании составных вакцин. Исследования, проводившиеся с целью получения гетерологичного иммуноглобулина, показали, что сыворотки, полученные от иммунизированных живым вирусом Эбола животных, обладают высокими нейтрализующими свойствами, но дают низкие титры в ИФА, а сыворотки, полученные от иммунизированных инактивированным вирусом Эбола животных, обладают низкими нейтрализующими свойствами, подают высокие титры в ИФА. Вестерн- блот показал, что в первом случае антитела формируются преимущественно против вР, а во втором — против протеинов вируса Эбола в количествах, коррелирующих с их пропорциями в вирио- нах. В то же время имеются данные, что основную роль в формировании иммунитета играет клеточный иммунный ответ.

Характеристика вакцинных препаратов. Вакцины против геморрагической лихорадки Эбола находятся на стадии разработки. Экспериментальные, вакцины из убитых вирусов Эбола, проходившие испытания на животных, оказались малоэффективными, что ставит под сомнение будущее классических убитых и живых аттенуированных вакцин. В США идут работы по созданию ДНК-вакцины против вируса Эбола при помощи клонирования GP и NP-генов штамма Zaire 95 в плазмидах под контролем ци- томегаловирусного промотера. Вакцину испытывали на мышах, причем для установления иммуногенных свойств ее вводили в разных количествах. Антитела к вирусу Эбола начинали определяться у мышей после второй и последующих вакцинаций. В дальнейшем животные были заражены адаптированным к мышам штаммом вируса Эбола, который при интраперитонеальном введении обусловливает 100% летальность. Протективный эффект вакцинации был дозозависим: после 1-й, 2-й и 3-й вакцинации 0,5 мкг ДН К. серопротекция составила соответственно 20, 40 и 70%, а после 4-й и 5-й вакцинации 1,5 мкг ДНК — 100%. Про- тективная роль была установлена для рекомбинантных вакцинных вирусов (rVV). Морские свинки были двукратно иммунизированы rVV. Устойчивыми к последующему заражению летальными штаммами оказались те из них, которые были иммунизированы rW, экспрессирующими мембраносвязанный GP. Животные, вакцинированные rW, экспрессирующими другие вирусные протеины, не имели протективного иммунитета, а совместное введение двух упомянутых типов rW приводило к ингибированию защитного эффекта первого типа вакцины rVV.

Геморрагическая лихорадка Марбург

Геморрагическая лихорадка Марбург (лихорадка геморрагическая церкопитековая, болезнь зеленых мартышек) — острое инфекционное заболевание с тяжелым течением, высокой летальностью, геморрагическим синдромом, поражением печени, желудочно-кишечного тракта и ЦНС,

Возбудитель — вирус Марбург, относится к семейству рИоутёае. Вирионы плеоморфны, могут быть филаментозной и разветвленной формы. Содержат однонитевую РНК, завернутую в спиралевидный нуклеокапсидный комплекс, состоящий из 4 структурных протеинов: нуклеопротеина (ИР), вирионных протеинов (УР) 35 и 30 и полимеразного (Ь) протеина. ЫР — главный структурный фосфопротеин, связывающийся с РНК, УРЗО связан с КР или РНК, транскрипция и репликация связаны с Ь и РНК -зависимой РНК-полимеразой, которые зависят от кофактора УР35. Рибонуклеопротеин покрыт липидной оболочкой, образующейся из клеточной мембраны и поверхностного защитного слоя, состоящего из тримеров вирусного гликопротеина (вР). Помимо этого, вирусы содержат протеины \Т40 и \Ф24 на внутреннем участке мембраны. \Т40 функционирует как матричный протеин, функция УР24 неясна. Штаммы вирусов различаются в антигенном и биохимическом отношении.

Первые вспышки заболевания возникли в 1967 г. в Марбурге и Франкфурте-на-Майне (Германия), 1 больной выявлен в Белграде (Югославия). Источником инфекции в основном служили ввезенные из Уганды африканские зеленые мартышки (25 больных, из них 7 умерли), были и вторичные заболевания (6 больных). В 1975 г. в ЮАР заболело 3 человека (источник первого случая был в Зимбабве), по 1 случаю было в 1980 и 1982 г.; 3 случая зарегистрированы в Кении. Подобные заболевания наблюдались в Судане (деревня Мариди, болезнь называли лихорадкой Мари- ди). Таким образом, источником возбудителя являются африканские зеленые мартышки церкопитеки и больной человек. Заражение происходит при контакте с кровью и выделениями больных людей или обезьян. Предполагается воздушный механизм передачи вируса, возможна передача половым путем.

Естественная восприимчивость людей высокая, не зависящая от возраста и пола. Летальность составляет 25%. Постинфекци- онный иммунитет стойкий, повторных случаев заболевания не отмечается.

Для профилактики имеют значение изоляция источника инфекции и карантинные меры. Вакцины находятся в стадии разработки. Исследователи исходят из того, что поверхностный гликопротеин (ОР) вируса является вероятной мишенью для проективных антител. Вместе с тем GP различных субтипов вируса отличается высокой вариабельностью, что ставит вопрос о создании составных вакцин. Поликлональная антисыворотка или ан- ти-GP-моноклональные мышиные антитела в эксперименте защищали неиммунных морских свинок от последующего заражения вирусом Марбург.

Характеристика вакцинных препаратов. Экспериментальные вакцины из убитых вирусов Марбург, проходившие испытания на животных, продемонстрировали невысокую эффективность. Про- тективную способность в опытах на животных показала рекомбинантная вакцина на основе экспрессированного GP-антигена вируса. Другим возможным вариантом будущей вакцины может стать альфа-вирусный репликон, созданный в лабораториях армии США на основе вируса венесуэльского энцефаломиелита лошадей (ВВЭ). Была создана серия репликонов, каждый из которых содержал один из антигенов вируса Марбург. Иммунизация морских свинок репликонами, упакованными in vitro подобно вирионам ВВЭ, подтвердила, что иммунизация GP обеспечивает протектив- ный иммунитет. Кроме того оказалось, что в сравнении с рекомби- натной GP-антигенной вакциной репликон-синтезированный GP-антиген обеспечивает большую перекрестную защиту против различных серологических вариантов вируса Марбург. Животные, иммунизированные ВВЭ-репликонами, экспрессирующими NP или VP35-антигены вируса Марбург, также приобретали протек- тивный иммунитет, что, вероятно, доказывает роль Т-клеток в иммунном ответе, так как ни тот, ни другой антиген не находится ни на поверхности вируса, ни на поверхности инфицированных клеток, где они могли бы служить мишенью для антител.

Геморрагическая лихорадка Денге

Геморрагическая лихорадка Денге (ГЛД) — острая вирусная болезнь с лихорадкой, интоксикацией, миалгией, артралгией, экзантемой, лимфаденопатией, лейкопенией, геморрагическим синдромом, частым развитием шокового состояния в связи с ге- модинамическими нарушениями. Относится к трансмиссивным зоонозам.

По данным ВОЗ (1996-1997), в мире ежегодно 50 млн человек подвергаются риску инфицирования вирусом Денге с возможностью развития тяжелых форм болезни с шоком и летальным исходом. Более 500 ООО людей ежегодно госпитализируются по поводу ГЛД, и у 30 ООО из них заболевание заканчивается летально.

Возбудителем болезни является вирус Денге из семейства Togaviridae рода Flavivirus (арбовирус группы В). Содержит РНК с двуслойной липидной оболочкой. Известно 4 типа вируса Денге, различных в антигенном отношении, но имеющих родство с вирусами желтой лихорадки, японского и западнонильского энцефалита. Вирусы Денге размножаются в культурах клеток обезьян, хомяков и др. В сыворотке крови больных вирус при комнатной температуре сохраняется в течение 2 мес, а в высушенном виде — до 5 лет.

Заболевание регистрируется в 100 странах, преимущественно в регионах Южной и Юго-Восточной Азии, Океании, Африки, Латинской Америки, в бассейне Карибского моря. С 1970—1993 г. наблюдается значительный подъем заболеваемости в различных районах Китая, Вьетнама, Индонезии и Таиланда. Всего зарегистрировано 28 эпидемий Денге-инфекций. В 1995 г. только в странах Латинской Америки и на Карибских островах зарегистрировано 200 000 случаев заболевания.

Источником инфекции являются больной человек, обезьяны и летучие мыши. Инфекцию передают комары Aedes aegypti. Комар становится заразным через 8—12 дней после питания кровью источника инфекции и остается инфицированным в течение всей жизни, то есть до 3 мес. У человека после заражения одним типом вируса возникает только частичная перекрестная защита, которая от заражения другими вариантами вируса Денге не предохраняет. Более того, предыдущие заболевания ГЛД увеличивают риск развития более тяжелого варианта болезни.

Профилактика в природных очагах состоит в предупреждении заноса инфекции с помощью карантинных мероприятий, а также в своевременной изоляции заболевших и борьбе с комарами. Однако показана низкая эффективность неспецифических методов. Решающее значение могла бы иметь вакцинопрофилактика. Коммерческих препаратов пока нет, но в этом направлении ведутся интенсивные исследования. По программам ВОЗ проводятся испытания 4-компонентной (YE, JE, Denge) живой аттенуированной вакцины на основе клеточных культур.

Имеют перспективу работы по созданию кадидатов-вакцин с применением технологии ДНК-клонирования и экспрессии генома. Уже получены первые образцы двухвалентных кандидатов с использованием 4 вирусов — основы векторов для экспрессии вирусных антигенных детерминант (ргМ, Ей NS1) вирусов Денге типов 2 и 4. Показан хороший иммунный ответ при тестировании на обезьянах.

Предпринимается попытка использования вируса желтой лихорадки (арбовируса-родственника) в качестве вектора для кодирования 4 типов вируса Денге.

Рекомбинантный вариант вакцины желтой лихорадки — Денге предполагает создание иммунной защиты против обеих инфекций, которая испытана в Бразилии на животных-сосунках.

Проводятся исследования в рамках технологии генного клонирования по созданию живой аттенуированной вакцины против японского энцефалита, желтой лихорадки вирусов Денге типов 2 и 4,

ВОЗ курирует два проекта программ по созданию вакцин против ГЛД, один из которых, генеральный (глобальный), осуществляется в Женеве (Швейцария), а другой, региональный, — в Таиланде.

Омская геморрагическая лихорадка

Омская геморрагическая лихорадка (ОГЛ) — вирусное заболевание с природной очаговостью, лихорадкой, геморрагическим синдромом, скоропроходящим поражением почек, ЦНС и легких.

Заболевание вызывает арбовирус из рода Flavivirus (группа В) семейства Togaviridae. Возбудитель относится к мелким вирусам (размер 35-40 нм), содержит РНК, при температуре 4 °С инактивируется через 29 дней, а при 56 °С — через 25 мин. В лиофшти- зированном состоянии может сохраняться до 4 лет.

Вирус ОГЛ высокопатогенен для ондатр, белых мышей, водяных крыс и кроликов. У обезьян после внутримозгового заражения развивается паралитическое заболевание.

Вирус удается пассировать в клеточных культурах (эмбрионы мышей, хомяка, кур и др.).

Природные очаги ОГЛ были выявлены в степных и лесостепных районах Омской, Новосибирской, Тюменской, Курганской, Оренбургской областей. Резервуаром инфекции в природных очагах являются водяная крыса, рыжая полевка, ондатра, некоторые водоплавающие млекопитающие и птицы.

Возбудитель переносится в основном иксодовыми клещами Dermatocentorplans и D, marginatus, и, по-видимому, редко комарами при кровососании. Кроме того, заражение человека может произойти при контакте с больными животными и даже при употреблении инфицированной воды и пищи. Возбудитель не передается от человека человеку и в этом смысле он является биологическим тупиком для возбудителя.

Вакцинопрофилактика проводится по строгим эпидемиологическим показаниям взрослым и детям старше 9 мес, направляющимся в эндемичные районы.

Специфическая вакцинация людей в эндемичных районах Омской области впервые была проведена в 1948— 1949 г, под руководством М.П. Чумакова. Убитую формалином вакцину из мозга инфицированных вирусом белых мышей вводили подкожно в область лопатки двукратно с интервалом 7—10 дней. Первая доза для детей и подростков до 16 лет составляла 2 мл, вторая — 3 мл, для взрослых — соответственно 3 и 5 мл. Эпидемиологический эффект вакцинации был хорошим. Среди иммунизированных в течение последующих 2 лет заболеваний ОГЛ не отмечено, а в контрольной группе заболеваемость была обычной.

При высоком риске заражения (авария в лаборатории, обнаружение присосавшегося клеща у жителя эндемичного района) проводится пассивная иммунопрофилактика.

Клебсиеллез

Клебсисллез — группа инфекционных заболеваний, вызываемых условно-патогенными микроорганизмами из рода Klebsiella, семейства Enterobacieriaceae. Клебсиеллы обнаруживаются при пневмониях, инфекциях мочеполовой системы, острых желудочно-кишечных заболеваниях, различных гнойно-септических осложнениях, менингите, глазных инфекциях, анкилозирующем спондилите, полиартрите, а также при внутрибольничных инфекциях. Установлена способность клебсиелл вызывать острый первичный сепсис с высокой летальностью. В настоящее время доказана этиологическая роль клебсиелл в развитии пневмоний с разрушением легочной ткани и образованием абсцессов, гангрены легких, эмпиемы плевры, сопровождающейся перикардитом с тяжелой сердечно-сосудистой недостаточностью. Хорошо известна роль клебсиелл при пиелонефрите у детей и взрослых. Кишечная инфекция клебсиеллезной этиологии нередко протекает в тяжелой форме. Клебсиеллы могут вызывать как спорадические случаи, так и эпидемии кишечной инфекции, а также внутрибольничные заболевания, особенно среди новорожденных.

У человека заболевание чаще вызывают Klebsiella pneumoniae, Klebsiella rhinoscleromatis, Klebsiella ozaenae, Klebsiella oxytoca.

Клебсиеллы образуют эндотоксин, некоторые из них — экзотоксин. К факторам патогенности также относятся белки наружной мембраны, компоненты липополисахаридов О-антиге- на, К-антигены и ряд ферментов (гиалуронидаза, каталаза и ле- тициназа).

Для предупреждения клебсиеллезной инфекции исключительное значение имеет строжайшее соблюдение санитарно-противоэпидемического режима в родильных домах, отделениях для недоношенных, в соматических и инфекционных стационарах.

Характеристика вакцинных препаратов. Наметились различные направления по созданию препаратов для профилактики и лечения клебсиеллезов. Одни исследователи предлагали вакцины из К. pneumoniae в качестве специфических иммуностимуляторов, другие стремились создать неспецифические модуляторы для коррекции иммунодефицитного состояния. Последователи первого направления пошли по пути создания клебсиеллезных препаратов из цельных клеток, капсульных полисахаридов или ри- босомальпых вакцин. После многолетних испытаний на животных S. Cryz и соавт. (1985,1986) провели исследование налюдях и получили обнадеживающие результаты. Так, на волонтерах была показана безвредность и иммуногенность вакцины из капсульного полисахарида К. pneumoniae Kl. После подкожного введения вакцины количество специфических антител класса IgM и IgG увеличивалось в 4 раза.

Значительным препятствием для применения вакцин из капсульных антигенов является четкий типоспецифический иммунитет у привитых. Это усугубляется большим разнообразием се- роваров клебсиелл, из-за чего специфическая активность монопрепаратов имеет ограниченные возможности. Создание поливалентных вакцин (20—25 сероваров) позволит сформировать иммунитет против 80% клебсиелл, выделяемых от больных.

Значительное развитие в нашей стране и за рубежом получило другое направление иммунопрофилактики и иммунотерапии — создание неспецифических модуляторов иммунологической реактивности.

С 1993 г. НИИ вакцин и сывороток им, И.И. Мечникова РАМН выпускает вакцину поликомпонентную из антигенов условно-патогенных микроорганизмов сухую для иммунотерапии (ВП-4) воспалительных хронических заболеваний органовдыхания. Поли- компонентная вакцина включает антигенные комплексы, выделенные из стафилококка, протея, клебсиеллы пневмонии и кишечной палочки К-100 с помощью воздействия гидроксилами- ном или водной экстракцией, стерилизованные фильтрацией и лиофилизированные без стабилизирующих веществ,

Поликомпонентная вакцина вызывает у привитых выработку антител к клебсиелле пневмонии, стафилококку, протею и кишечной палочке, стимулирует неспецифическую резистентность, повышает устойчивость организма к перечисленным микроорганизмам и другим условно-патогенным бактериям.

Препарат предназначен для иммунотерапии больных в возрасте от 16 до 65 лет с хроническими воспалительными и обструк- тивными заболеваниями, для профилактики обострений и снижения тяжести заболевания.

Вакцинотерапию проводят:

в период ремиссии во время предсезонного увеличения числа воспалительных заболеваний легких (осень, весна);

при лечении хронических бронхитов в стадии обострения через 7—10 сут после начала традиционной терапии;

■ при лечении бронхиальной астмы (инфекционно-аллергической и смешанной формы) в период ремиссии на фоне традиционной терапии;

для профилактики ОРЗ у лиц, часто болеющих острыми респираторными заболеваниями.

Иммунотерапию проводят детям в возрасте от 3 до 15 лете инфекционно-аллергической и смешанной формой бронхиальной астмы в период ремиссии на фоне традиционной терапии, предпочтительно перед сезонным увеличением числа воспалительных заболеваний легких и ОРЗ.

Взрослым больным поли компонентную вакцину вводят на- зально-подкожным и назально-оральным способом. Метод определяет врач, проводящий иммунотерапию. Иммунотерапию больным бронхиальной астмой проводит врач-аллерголог.

Препарат вводят назально с помощью пипетки, подкожно — шприцем в область нижнего угла лопатки. При оральном введении дозу вакцины набирают шприцем и переносят в ложку.

В ампулу с поликомпонентной вакциной непосредственно перед вакцинацией вносят 4 мл изотонического раствора натрия хлорида. Содержимое ампулы перемешивают. Время растворения не должно превышать 2 мин. Растворенный препарат представляет собой желтоватую слабо опалесцирующую жидкость без взвешенных частиц.

Для назального и орального применения содержимое ампулы можно растворить 4 мл кипяченой воды комнатной температуры. Ресуспендированный препарат для назального применения, хранящийся при температуре 6+2 °С, можно использовать в течение 3 сут.

Если назальное введение больной переносит без значительных реакций (повышение температуры тела не более чем на 0,5 °С) и бронхоспазма, можно переходить на подкожное или оральное введение вакцины. В случае повышения температуры более чем на 0,5 °С, обострения основного заболевания или возникновения побочных реакций введение вакцины прекращают.

При недостаточно выраженном эффекте, при отсутствии реакции на 4—5-е подкожное введение вакцины (температура не выше 37,5 °С и местная реакция не более 10 см) рекомендуется доводить курс введения вакцины до 8 инъекций дозой 0,2 мл; при оральном введении — до 10 приемов в дозе 4 мл.

При проведении вакцинотерапии не рекомендуется использование других иммуномодуляторов.

При всех методах введения вакцины возможны повышение температуры тела до субфебрильных цифр (37,1—37,6 °С), заложенность носа, кашель. При подкожном введении возможны также болезненность и гиперемия на месте инъекции диаметром до 50 мм.

Предложенную вакцину можно использовать для иммунизации доноров с целью получения иммунной плазмы, которая будет иметь большое значение при лечении тяжелых форм клебси- еллезов.

В США рекомендована к применению 24-валентная клебсиел- лезная капсульная полисахаридная вакцина, включающая 8-валент- ную псевдомонадную О-полисахаридную конъюгированную с токсином А вакцину, как у больных, так и у доноров плазмы.

Для пассивной защиты предложен специфический клебсиел- лезный иммуноглобулин, который рекомендуют применять в сочетании с антибиотиками.

Лайма болезнь

Болезнь Лайма (боррелиоз Лайма, системный клещевой бор- релиоз, хроническая мигрирующая эритема) — природно-очаговая трансмиссивная инфекционная болезнь, протекающая с эритемой, лихорадкой, поражением центральной и периферической нервной системы, сердца и крупных суставов.

Заболевание вызывает грамотрицательная подвижная спирохета Borrelia burgdorferi, единственная из патогенных для человека видов боррелий, передаваемых иксодовыми клещами через укус.

Естественным резервуаром боррелий являются мелкие и крупные дикие грызуны, сумчатые, олени, птицы, а также некоторые домашние животные (кошки, собаки, овцы, крупный рогатый скот), выделяющие возбудителя с мочой.

Заражение человека происходит, как правило, летом. Восприимчивость людей к боррелиозу высокая, в эндемичных районах серопозитивные лица составляют 40% населения. Болеют обычно люди активного возраста, чаще мужчины 20—50 лет, занятые работой в сельской местности, а также туристы и горожане, занимающиеся сбором грибов и ягод.

Болезнь Лайма широко распространена в умеренном климатическом поясе Европы, Азии и Северной Америки. В России эндемичными считаются обширные регионы — Северо-Запад- ный, Уральский, Западносибирский и Дальневосточный. Эпидемиология клещевого боррелиоза и клещевого энцефалита очень схожа. По ежегодной заболеваемости болезнь Лайма занимает одно из первых мест среди природно-очаговых инфекций.

Продолжительность инкубационного периода от 2 до 31 дня (в среднем I) дней). Клиническую картину условно разделяют на 3 последовательные стадии. Первая, общеинфекционная, продолжается от 2 до 40 дней {в среднем 7 дней). Вокруг места присасывания клеща возникает кольцевидная эритема, она распространяется к периферии. Отмечаются субфебрилитет и симптомы общей интоксикации, увеличение регионарных лимфатических узлов, миалгия, арталгия, радикулит. Проявления болезни чрезвычайно индивидуальны, изменчивы, разнообразны, возможны их рецидивы. Единственным патогномоничным признаком является кольцевидная эритема (первичная и вторичная) размером от 3—5 до 15—20 см бледно-розового или ярко-красного цвета, центр которой бледнее периферии. В течение нескольких дней эритема распространяется на соседние участки кожи, ее наиболее частая локализация — голова, шея, верхняя часть грудной клетки. В зоне эритемы отмечаются инфильтрация кожи и гиперестезия.

На второй стадии, от 2-й до 21-й недели, чаще в4-5-ю неделю болезни, возникают поражения преимущественно нервной системы и (или) сердца; серозный менингит, неврит черепных (чаще лицевого) нервов и радикулоневрит; миокардит, часто с нарушением предсердно-желудочковой проводимости, перикардит.

В третьей стадии, продолжающейся от нескольких месяцев до 10 лет и более, развиваются моноартрит (чаще коленных суставов) и полиартрит, а также хронический энцефалит и энцефаломиелит, деменция. У детей возможны задержка психического развития и ряд других симптомов, связанных с органическим поражением головного мозга. К поздним проявлениям болезни Лайма относят также хронический атрофический акродерматит и доброкачественный лимфаденоз кожи.

Для профилактики боррелиоза Лайма используют неспецифические методы (ношение защитной одежды в природных очагах, удаление клещей и др.), активные методы находятся в стадии разработки.

Характеристика вакцинных препаратов. За рубежом английской фирмой «ГлаксоСмитКляйн» разработана вакцина против Borrelia burgdorferi, представляющая собой очищенную наружную оболочку поверхностного протеина А (О SpA) возбудителя; в качестве адъюванта содержит квасцы.

Вакцина испытана на эффективность и безопасность, для чего привили несколько групп волонтеров. Вакцину вводили внутримышечно двукратно с интервалом 30 дней в дозе 10 мкг. У 96% привитых лиц установлено четырехкратное повышение титров специфических антител к возбудителю. В течение 4 мес после законченной вакцинации происходило постепенное снижение титров антител — примерно в 7 раз против максимального уровня. Однако после введения через 6 мес бустерной дозы вакцины у добровольцев титры антител быстро нарастали, приблизительно до уровня, полученного после первичной вакцинации.

У 75—100% привитых добровольцев через 12—24 ч выявлялась местная реакция в виде болезненности и умеренной припухлости, исчезавших через 72 ч. Общие реакции включали в себя лихорадку, головную боль, повышенную утомляемость, артралгии, которые исчезали через 1—3 дня.

Интенсивная разработка вакцин против болезни Лайма ведется в США под руководством N1A1D с 1985 г. Был выделен борре- лиозный поверхностный OspA-липопротеин, который можно использовать для создания вакцины.

В настоящее время две компании, входящие в состав NIAID и CDC, проводят широкомасштабные испытания OspA-вакцины в эндемичных районах Нью-Йорка, Новой Англии и Висконсине. Предварительные результаты свидетельствуют о безопасности и достаточной иммуногенности в небольших группах ранее не инфицированных людей, проживающих в неэндемичных регионах.

Другие исследования сосредоточены на использовании БЦЖ- вакцины и гонококкового компонента в качестве векторов для OspA-антигена. Безопасность и эффективность этих антиген- доставляющих систем изучается на животных.

Легионеллез

Легионеллез — острое инфекционное заболевание с лихорадкой, поражением легких, нередко желудочно-кишечного тракта и ЦНС.

Чаще бывает пневмоническая форма заболевания (собственно болезнь легионеров), реже оно напоминает острое респираторное заболевание без пневмонии (лихорадка Понтиак).

Возбудитель Legionella pneumophilla является типичным представителем рода Legionella. Это гр а мотр и цател ь н а я бактерия, длиной от 2 до 30—50 мкм и шириной от 0,3 до 0,7 мкм. Выделяют 15 серологических групп. Другие виды легион ел л также могут вызывать у человека разные заболевания органов дыхания.

Legionella pneumophilla распространена повсеместно и входит в состав микрофлоры воды естественных и искусственных водоемов, ирригационных систем. Легионсллы долго сохраняются и размножаются в водной среде, во влажной почве, образуют пленки и осадок на различных поверхностях. Местом размножения легионелл могут быть системы водоснабжения и кондиционирования воздуха, башни-градирни, душевые установки, ванны для бальнеопроцедур, медицинское оборудование для ингаляций и искусственной вентиляции легких.

Инфекция передается аспирационным путем, факторами передачи могут быть как воздух, так и вода.

Заболеваемость выше летом и осенью, регистрируются спорадические случаи или эпидемические вспышки. В России зарегистрированная заболеваемость в 2004 г. составила 0,01 на 100 000 населения.

Для предупреждения легионеллеза применяют обеззараживание воды: хлорирование, кипячение и др. При эпидемическом распространении инфекции приходится отказываться от кондиционеров и других приборов.

Перспективы вакцинопрофилактики. Активная профилактика пока не используется из-за отсутствия коммерческих вакцин. Перспективными в этом отношении могут оказаться живая и полисахаридная вакцины, разрабатываемые в США.

Живая вакцина содержит перекрестно реагирующий невирулентный аттенуированный мутант Legionella pneumophilla. При вакцинации аэрогенным путем у морских свинок вырабатывался высокий титр защитных антител к дикому типу L. pneumophilla, а также сильный клеточно-опосредованный иммунный ответ,

В опыте на морских свинках было показано важное значение видоспецифического О-антигена (главного мембранного белка) и Н-термолабильного антигена, или общего антигена, для выработки клеточного и гуморального иммунитета против Legionella pneumophilla, но для развития протективного иммунитета большее значение имеет поверхностный мембранный О-антиген.

Полисахаридная вакцина состоит из видоспецифического О-антигена Legionella pneumophilla, который представляет собой очищенный поверхностный (мембранный) белок.

В настоящее время обе вакцины изучаются и проходят пред- клинические испытания.на животных.

Листериоз

Листериоз — острое инфекционное заболевание с лихорадкой, интоксикацией и полиморфной клинической симптоматикой. Преимущественно поражаются лимфоидные органы, печень, селезенка, ДНС, развивается мононуклеарная реакция периферической крови.

Возбудитель болезни Listeria monocytogenes принадлежит к роду Listeria, морфологически представляет собой мелкие полиморфные палочки, грамположительные, подвижные, имеющие один или несколько жгутиков; спор и капсул не образуют,

Листерии имеют соматический О-антиген, связанный с клеточной стенкой, и жгутиковый Н-антиген. Известны 7 сероваров и ряд подтипов, наиболее часто встречаются серовары 1 и 4Ь, Показано, что листерии попадают в лимфоузлы, однако они не размножаются в макрофагах, с лимфой попадают в кровяное русло и с кровью заносятся в паренхиматозные органы, в которых размножаются. В местах поражения образуется милиарный узелок с некрозом в центре. Интоксикация происходит за счет продуцирования мембран ото кс и на с гемолитической активностью. Другие токсины у листерий пока не известны,

Листериоз широко распространен среди людей в виде субкли- нических и клинически выраженных форм, чаще со спорадической заболеваемостью. В России зарегистрированная заболеваемость листериозом в 2003 г. составила 0,04 на 100 000 населения, среди детей — 0,1 на 100 000 детского населения.

Листериоз относится к зоонозным заболеваниям с природной очаговостью. Л истер и и широко распространены в почве, где происходит их интенсивное размножение и накопление весной и осенью. Почва служит источником возбудителя для животных, получающих инфекцию через воду и корма, загрязненные почвой. Согласно данным ВОЗ, заражение человека листериозом происходит преимущественно алиментарным путем через зараженные продукты питания без участия животных в цикле передачи. Возбудитель обнаруживается в молоке, мясе, овощах, в морских продуктах. Листерии могут размножаться в продуктах, хранящихся в холодильниках. Человек может заразиться листериозом и любым другим путем: контактным, аэрогенным, трансмиссивным, вертикальным, интранатальным, половым, В человеческой популяции носительство листерии составляет в среднем 2,1%. Человек может быть бессимптомным носителем возбудителя, переносить латентную, стертую или клинически выраженную форму инфекции. Listeria monocytogenes можно выделить у людей из фекалий, мочи, спинномозговой жидкости, околоплодных вод и различных секретов.

Максимум заболеваемости листериозом приходится на весну и лето. Восприимчивость к листериям всеобщая, но для развития заболевания имеют значение факторы, снижающие иммунный статус макроорганизма. Наибольшему риску заболевания листериозом подвергаются беременные, плод и новорожденные. Врожденный листериоз генерализованный, он протекает, как сепсис.

Неспецифическая профилактика л истериоза сводится к общегигиеническим, противоэпидемическим и санитарно-просвети- тельным мероприятиям. Все беременные с неблагополучным акушерским анамнезом подлежат обследованию на листериоз с последующим лечением антибактериальными препаратами в случае обнаружения листерий.

Перспективы вакцинопрофилактики. В настоящее время проводятся интенсивные исследования по разработке вакцины. Показано, что защита против листериозной инфекции обусловлена Т- клеточно-опосредованными реакциями иммунитета, вырабатываемыми на О-антиген Listeria monocytogenes (белок, входящий в состав клетки бактерии),

У мышей, зараженных Listeria monocytogenes, были идентифицированы 9 аминокислотных остатков (от 91 по 99) листериоли- зина-О-белка. В дальнейшем этот эпитоп был синтезирован как мини-ген и выражен в рекомбинантной вакцине (W-list). Показано, что иммунизация мышей рекомбинантной вакциной (W- list), несущей только 9 аминокислот бактериального патогена, может вызывать у мышей специфическую цитотоксичность Т-лимфоцитов, способную обеспечить защиту против Listeria monocytogenes.

Малярия

Малярия — длительно протекающая инфекционная болезнь с периодическими приступами лихорадки, увеличением печени, селезенки и прогрессирующей анемией.

Ежегодно малярией в мире инфицируется 300 млн человек, из которых 120 млн нуждаются в медицинской помощи, а 1,1 млн умирают.

Возбудитель — малярийный плазмодий, относится к типу простейших, классу споровиков, семейству плазмодид, роду плазмодиев.

С клинической точки зрения малярию подразделяют на две основные формы. Более опасна тропическая или злокачественная (трехдневная), вызываемая Plasmodium falciparum. Более доброкачественная малярия, вызываемая Plasmodium vivax (доброкачественная трехдневная), Plasmodium ovale (подобная

дневной) и Plasmodium malaria (четырехдневная), может рецидивировать, а тропическая малярия обычно не возобновляется после лечения (за исключением лекарственно-устойчивых форм).

Заражение человека происходит при укусе комара, в момент которого в кровь попадает одна из промежуточных стадий развития плазмодий — спорозоиты. С током крови они попадают в гепато- циты и тканевые макрофаги, где происходит бесполое развитие паразита с образованием мерозоитов (экзоэритроцитарная шизогония). При трехдневной малярии она продолжается около 8 сут, при тропической — 6 сут, при четырехдневной — 15 сут. После завершения цикла тканевого развития мерозоиты выходят в кровь и попадают в эритроциты, начинается эритроцитарный цикл развития возбудителя — эритроцитарная шизогония. Он завершается разрывом эритроцитов, в результате чего высвобождаются подвижные паразиты, которые из плазмы крови внедряются в другие эритроциты. Такой цикл может повторяться несколько раз. Продолжительность одного эритроцитарного цикла при трехдневной и тропической малярии около 2 сут, а при четырехдневной — 3 сут. После 3—4 эритроцитарных циклов в крови человека появляются женские и мужские половые клетки (гаметоциты), дальнейшее развитие которых возможно только в желудке комара, куда они попадают с кровью больного и где происходят их оплодотворение и образование из гаметоцитов гамет (половой цикл). Конечной формой полового цикла являются спорозоиты, которые проникают в гемолимфу комара, а затем в его слюнные железы. С этого момента комар становится заразным для человека.

Неспецифические методы профилактики остаются основными в борьбе с малярией. Они предполагают уничтожение комаров и лечение больных и паразитоносителей. Важнейшее место занимает химиопрофилактика.

Для специфической профилактики разрабатываются вакцины, содержащие антигены разных форм малярийного плазмодия.

Известны следующие антигены, имеющие отношение к конструированию вакцины: большой поверхностный белок спо- розоита, вокругспорозоитный белок (CSP) и его главный повторяющийся эпитоп Aasn-Aala-Aasn-Рго (NANP).

NANP был первичным кандидатом для создания вакцины. Структуры возбудителя, узнаваемые защитными антителами (например NANP) или Т-лимфоцитами, можно назвать «протек- топами» protectopes»).

NANP имеется во всех последовательностях P. falciparum, поэтому он в виде синтетического пептида или рекомбинантного протеина был использован для создания вакцины.

На первичном этапе были созданы синтетический пептид, состоявший из NANP, конъюгированного со столбнячным анатоксином (ТТ), и рекомбинантная вакцина, содержащая эпитопы NANP, NVDP и первые 32 аминокислоты, кодируемые геном резистентности к тетрациклину.

Холерный токсин был использован в качестве вектора. Изучали рекомбинантный белок, состоящий из 32 аминокислот, кодируемых тетрациклин-устоичивым геном, и 81 аминокислоту из неструктурного белка вируса гриппа A (R32NS1 81). В 1991 г. была проанализирована эффективность синтетического белка, содержащего протеин 5.1, белок Plasmodium falciparum, связанный с NANP, Иммунный ответ был примерно такой же, как при использовании тетрациклин-устойчивого гена R32 tet, то есть малоэффективным. Это же касается и использования синтетического белка, содержащего протеин 5.1, связанный с NAN Р.

При применении рекомбинантного белка NANP, связанного с вектором, в качестве которого выступала 42-аминокислотная последовательность из pre-S региона HBsAg и 226-аминокислот- ная последовательность HBsAg (R16HBsAg), число серопозитивных лиц было больше, но бустер-эффект оказался низок.

Рекомбинантная вакцина, представленная почти полным CS- протеином, продуцированным в клетках насекомых с использованием вектора-бакуловируса, оказалась полностью неиммуно- генной.

Проводятся исследования вакцины, содержащей 2 рекомбинантных белка — полный белок CSP и 85% поверхностного анти- гена- мерозоита-2.

В Латинской Америке и Танзании проводятся полевые испытания синтетической вакцины, содержащей мерозоитные белки 83, 55, и 35 кД и последовательность NANP, носящую название SPfi66.

Кроме повторяющихся последовательностей CSP, привлекает внимание и другая область CSP — регион II, Этот регион консервативен у различных видов Plasmodium. In vitro антитела против региона II подавляют инвазию спорозоитов P. berghet в клетки ге- патоцеллюлярной карциномы.

Другой кандидат — спорозоитный поверхностный протеин

(SSP2). В исследовании на мышах показано, что перенесенные к ним цитотоксические Т-клетки против SSP2 оказывают про- тективное действие.

Пептиды из специфического антигена печеночной стадии-1 (LSA-1) являются мишенью для цитотоксических лимфоцитов и могут быть выделены у HLA-B53+ — лиц из эндемичных по малярии очагов, резистентных к тяжелой малярии.

Кандидат для вакцины против кровяной стадии плазмодия — поверхностный протеин мерозоита-1 (MSP1). Входящий в него полипептид 19 кД ингибирует in vitro инвазию мерозоитов в эритроциты мыши и человека.

Исследуются также белки из половых стадий плазмодиев. Это антигены 48/45 кД и 25 кД. Предполагается, что антитела к ним могут блокировать трансмиссию возбудителя.

За последние годы проводили испытания вакцин против малярии на ограниченных контингентах людей. Испытания с облученными спорозоитами в 1970-х годах обеспечили добровольцам очень хорошую защиту против малярии. У сформировавших про- тективный иммунитет вырабатывались антитела против спорозо- итов, включая повторный регион циркумспорозоитного (CS) протеина, и антитела против антигенов, экспрессируемых печеночной стадией паразита. В ответ на введение рекомбинантного CS-протеин а наблюдались Т-клеточная пролиферация, цитотоксичность и продукция цитокинов.

В исследованиях на животных CS-синтетические пептидные и рекомбинантные вакцины обусловливали иммунный ответ при введении их с мощными адъювантами. Ранние исследования с основанными на CS синтетическими пептидными и рекомбинантными вакцинами показали, что хотя протективный иммунитет развивался у большинства подопытных животных, он был невысоким. Считают, что при наличии мощных адъювантов, безопасных для человека, удастся достигнуть большей иммуногенности вакцин.

В 1990-е годы проводились исследования с вакцинами против малярии с использованием различных адъювантов. Однако добиться высокого и длительного протективного иммунитета в большинстве случаев не удалось. В начале 1997 г. исследователи из Walter Reed Army Institute of Research сообщили, что новая комбинированная вакцина, основанная на рекомбинантном CS- протеине и HBsAg, обеспечивает достаточно высокий уровень иммунитета. До полевых испытаний этой вакцины потребуется еще много работы.

Другим многообещающим подходом является идентификация специфических регионов CS-протеина, которые стимулируют иммунный ответ, и встраивание этих регионов в синтетическую структуру, называемую множественным антигенным пептидом (МАР). Несколько исследовательских групп в настоящее время изучают различные МАР на предмет создания вакцин. МАР, основанные на структурах CS-протеина, вызывают выработку высоких титров антител у животных и дают бустерный эффект в случаях уже существующего специфического иммунитета. Первая фаза клинических испытаний основанной на CS МАР-вак- цины против P. falciparum проводится в университетах Нью-Йор- ка и Мериленда (США).

Генетические факторы могут ограничивать иммунный ответ на вакцину Это важно в практическом отношении, так как если потенциально способные ответить выработкой антител лица не будут в достаточной степени представлены в испытаниях, то вакцина-кандидат может быть ошибочно отвергнута как неиммуно- генная. В современных испытаниях вакцин проводится предварительный скрининг добровольцев на гены, обусловливающие нормальный иммунитет.

В последние годы внимание исследователей направлено на неповторяющисся домены CS-пол и пептида. Генетически консервативный регион в этих доменах вовлечен в процесс прикрепления паразита к клеткам печени. Генно-инженерный CS-поли- пептид с удаленным повторяющимся регионом был инкорпорирован в липосомы и в настоящий момент проходит клиническую оценку в качестве вакцины-кандидата.

Хотя усилия по созданию вакцин в прошлом были сфокусированы на аспектах гуморального иммунитета, в настоящее время возрастает число исследований роли Т-клеточного иммунитета. В дополнение к выработке антител и формированию иммунной памяти Т-клетки обусловливают цитотоксический иммунитет и индуцируют выработку цитокинов, таких, как гамма-интерферон.

CS-сенсибилизированные клоны Т-клеток были выделены из клеток лиц, вакцинированных аттенуированными паразитами.

Эти Т-клетки могут быть полезными в дальнейших исследованиях по развитию иммунного ответа. Эпитопы С S-полипептида, опознаваемые Т-хелперами так же, как и цитотоксически ми Т- лимфоцитами (CTL), были идентифицированы и встроены в рекомбинантные вакцины-кандидаты против P. falciparum. Для идентификации новых компонентов вакцин-кандидатов исследователи начали использовать реверсивную иммуногенетику. Идентифицирован пептидный компонент белка печеночной ста- дии P. falciparum, который эффективно распознается цитотокси- ческими Т-клетками людей, резистентных к малярии.

Несколько вакцин-кандидатов против кровяной стадии P. falciparum проходят предклинические испытания. В исследованиях на обезьянах Aotus вакцины-кандидаты, основанные на С-терми- нальных фрагментах (массой 42 кДа и 19 кДа) большого, мерозо- итного поверхностного протеина (MSP-I), вызывали выработку иммунитета. В Baylor College of Medicine (США) проводится первая фаза клинических исследований вакцины-кандидата, основанного на фрагменте MSP-1 массой 19 кДа.

Почти 10 лет назад в Колумбии были проведены исследования вакцины против кровяной стадии Plasmodium falciparum. Удалось отложить или подавить начало болезни. Вакцина была эффективна в 40% случаев. Подобные результаты получены в нескольких африканских исследованиях, но работа проводилась в районах с невысокой заболеваемостью малярией.

Были идентифицированы антигены половых стадий возбудителей малярии, способные вызывать иммунитет против транс- миссионно-блокирующей активности. На основе одного из них (масса 25кДа) создана дрожжевая рекомбинантная вакцина, на которую у животных вырабатывался иммунитет. В настоящее время такая вакцина против P. falciparum, адсорбированная на гидроокиси алюминия, проходит первую фазу клинических испытаний.

В настоящее время проводится активный поиск современных мощных и безопасных адъювантов и векторов, включая вирусные векторы.

Наиболее перспективным подходом к созданию вакцин против малярии может оказаться создание вакцин на основании ДНК. Эти вакцины вызывают и гуморальный, и клеточный ответ. Однако в этой области не накоплен достаточный опыт. В Исследовательском институте ВМФ США проводится первая фаза испытаний ДНК-вакцины, основанной на CS.

Парагрипп

Парагрипп — острая респираторная вирусная инфекция с умерено выраженными явлениями интоксикации и поражением слизистых оболочек верхних (ринит, фарингит) и средних дыхательных путей (ларингит, ларинготрахеит). Наиболее частым клиническим появлением парагриппа у детей раннего возраста служит синдром крупа.

Парагрипп распространен повсеместно и в межэпидемичес- ком по гриппу периоде остается самой частой причиной острого респираторного заболевания у детей. Парагрипп часто вызывает эпидемические вспышки, особенно в детских учреждениях зимой. Спорадические случаи заболевания регистрируются в течение всего года с подъемом осенью и зимой. В общей структуре вирусных заболеваний дыхательной системы на долю парагриппа приходится от 10 до 30%.

Возбудителем инфекции является РНК-содержащий Paramyxovirus (PfV), подразделяющийся на 5 серологических типов: PIV-1, PIV-2, PIV-3, PIV-4 и PIV-5, С патологией дыхательных путей связаны 4 первых серотипа вируса.

Источником инфекции является только человек с клинически выраженными и стертыми формами болезни. Заражение происходит воздушно-капельным путем.

Дети первых месяцев жизни маловосприимчивы к парагриппу из-за пассивного трансплацентарного иммунитета. Приобретенный иммунитет типоспецифичен и нестоек, в связи с чем дети переболевают парагриппом несколько раз.

Для профилактики парагриппозной инфекции имеет значение своевременная изоляция. Специфическая профилактика находится в стадии разработки.

Перспективы вакцинопрофилактики. Исследования ведутся в основном в США и посвящены созданию следующих препаратов:

аттенуированная холодовая Р1У-3-вакцина;

очищенная субъединичная (химическая) вакцина, содержащая РЖР-протеин;

бычья аттенуированная вакцина;

микроинкапсулированная вакцина (животная модель);

живая рекомбинантная вакцина, содержащая Ь^Р-протеин (животная модель).

Существуют антигенные субтипы вируса парагриппа, но временная и прогрессирующая изменчивость наблюдается только у НР1У-1 и НР1У-3. НР1У-4 имеет две подгруппы антигенов —А и В, основанных на определении торможения гемаггл юти нации (гемадсорбции) и реакции моноклональных антител. Эта антигенная изменчивость может влиять на эффективность НР1V-1 и НР1У-3 вакцин.

Одним из направлений в развитии данных вакцин является очищение главных белков наружной мембраны [гликопротеинов

фиксирующего (Р) и гемагглютинин-нейраминидазы (Н1М)] для использования их в качестве иммуногенов в субъединице вакцины. В настоящее время применяют ионообменную хроматографию для очищения НИ и Р-детергент-растворимых протеинов Р1У 1, 2 и 3; добавляют адъювант, фосфат алюминия. При введении вакцины у мышей образуются сывороточные специфические нейтрализующие антитела к Р1V 1, 2 и 3.

Другое направление — создание живой аттенуированной па- рагриппозной вакцины, в том числе бычьей Р1У-3 и прошедшей Холодовой пассаж НР1У-3 вакцины. Клиническая оценка вакцины ср-18, холодоадаптированной, полученной Холодовым пассажем ДБ-штамма НР1У-3, показывает, что она достаточно безопасна для взрослых, но не для детей, у которых наблюдались катаральные явления (у 2 из 4 детей, серо негативных к Р1У-3). Так как ср-45 более аттенуирована, чем ср-18, безопасность, вирулентность и иммуногенность ср-45 была оценена у детей в возрасте от бмесдо Шлет. Вакцина ср-45лучше переносилась тогда, когда ее вводили интраназально как серопозитивным, так и серонегативным к Р1У-3 детям.

В живой бычьей вакцине Р1У-3 антигены родственны НР1У-3, что подтверждено сравнительными анализами НИ и Р-глико-протеинов обоих вирусов и перекрестной реакцией нейтрализации. Первая фаза исследования продемонстрировала, что вакцина PIV-3 оказалась безопасной, иммуногенной, авирулентной и фенотипически стабильной у детей в возрасте от 6 до 36 мес, серонегативным к P1V-3 (I группа). Во второй фазе исследования оценивалась BPIV-3 у детей в возрасте от 2 до 6 мес (II группа). Вакцина хорошо переносилась всеми детьми, иммунный ответ выработался в 89% случаев в [ группе и в 92% — во второй группе. Для повышения иммуногенности BPIV-3 вакцины у грудных детей следует провести дополнительные исследования.

Нелицензированная еще парагриппозная вакцина вполне доступна. Дальнейшая работа будет сосредоточена вокруг живой вирусной вакцины. В создании живой аттенуированной HPIV-3 вакцины поможет исследование клона генома HPIV-3, которое проводится при поддержке NIAID. Анализ инфекционного клона позволит определить мутации для аттенуированного вируса и использовать их для создания новых вакцинных штаммов.

Таким образом, возможно создание генно-инженерного HPIV-3 со специфической перестройкой вирусного генома для формирования высокоаттенуиро ванн ого штамма, неспособного восстановить свой прежний генотип, и вызывающего сильный иммунный ответ, обеспечивающий высокоэффективную защиту,

Ресиираторио-синцитиальная инфекция

Респираторно-синцитиальная (PC) инфекция — острое вирусное заболевание с поражением преимущественно нижних отделов дыхательных путей по типу бронхиолита, обструктивного синдрома, а также интерстициальной пневмонии, чаще у детей первого года жизни, У детей старшего возраста и взрослых это острое респираторное заболевание с бронхитом.

Заболевание распространено повсеместно, регистрируется круглогодично, вспышки часто возникают зимой и летом. По данным литературы, PC-инфекция составляет в летние месяцы около 5%, а в зимние — 10% случаев ОРЗ. Максимальный подъем заболеваемости отмечается в декабре, он предшествует эпидемии гриппа.

Возбудитель инфекции, РНК-содержащий респираторносинцитиальный вирус, относится к группе миксовирусов, отличаясь от других парамиксовирусов отсутствием гемагглютинина и нейраминидазы. Существует 3 основных эталонных штамма, имеющих общий комплементсвязывающий антиген: Лонг, Рэндалл и Шнейдер. Вирус хорошо развивается в первичных и перевиваемых клеточных линиях (клетки Heia, Нер-2 и др.), где образует синцитий и псевдогигантские клетки.

Источником инфекции является больной человек в остром периоде болезни, реже вирусоноситель. Возбудитель передается исключительно воздушно-капельным путем при прямом контакте, во время кашля, чиханья, разговора. PC-инфекция не вызывает крупных эпидемий, но может обусловить отдельные эпидемические вспышки среди детей дошкольного возраста, продолжительность которых колеблется от 3 нед до 3 мес в зависимости от величины иммунной прослойки.

Восприимчивость к PC-инфекции в различных возрастных группах неодинакова. Высоковосприимчивы дети первых месяцев жизни, включая новорожденных. Несмотря на то, что у детей до 6-месячного возраста сохраняется достаточно высокий гуморальный материнский иммунитет, они болеют не только часто, но и тяжело. Это связано с отсутствием у них специфических антител в носовом секрете (секреторных IgA), которые являются важным фактором защиты от PC-инфекции. У детей в возрасте 1-2 лет содержание антител в крови наименьшее и, по-видимо- му, низкий тканевой иммунитет. Самая высокая заболеваемость PC-инфекцией отмечается в этом возрасте.

Приобретенный иммунитет нестойкий, при повторных встречах с PC-вирусом дети заболевают вновь, нередко в стертой форме. По мере реинфицирования возрастает способность к выработке специфических антител, в результате чего у взрослых среднегеометрические титры антител в крови в 14 раз выше, чем у детей в возрасте до 1 года. Считается, что гуморальный приобретенный иммунитет сохраняется пожизненно.

Для профилактики PC-инфекции имеют значение ранняя изоляция заболевших, предотвращение загрязнения секретом дыхательных путей, тщательное мытье рук. Активная профилактика находится в стадии разработки.

Перспективы вакцинопрофилактики. В связи с постоянством антигенной структуры РС-вируса можно было предполагать достаточную гарантию для создания эффективных вакцин. Однако испытания убитых вакцин в США не дали положительных результатов. Вакцинированные дети старше 2 лет заболевали этой инфекцией с такой же частотой, как и невакцин и ро ванные, а дети до 2 лет болели даже чаше и тяжелее, чем в контрольной группе. В настоящее время в США продолжают изучать живую аттенуированную вакцину и инактивированную очищенную вакцину, содержащую И-протеин.

Высказывается мнение, что вакцинация против РС-инфекции найдет применение по клиническим показаниям у новорожденных и детей 1—2 лет. Не исключено, что будут созданы комбинированные вакцины против РС-инфекции, гриппа, парагриппа, аденовирусной инфекции и появится реальная возможность с помощью нескольких инъекций предотвращать большинство вирусных заболеваний дыхательных путей.

РС-инфекция, вызывающая у детей 1-го года жизни тяжелый обструктивный бронхит и бронхиолит, может стать причиной смерти. Имеются данные о том, что массовое применение вакцины от РС-инфекции спасет не менее 500 ООО детских жизней ежегодно.

Сифилис

Сифилис — общее инфекционное заболевание, вызываемое бледной трепонемой, протекающее хронически и волнообразно, поражающее все органы и системы, передающееся преимущественно половым путем, а также по наследству.

Выделяют приобретенный и врожденный сифилис. При приобретенном сифилисе различают 3 стадии. При первичном сифилисе у детей наблюдается образование одной или нескольких безболезненных язв на коже и слизистых оболочках половых органов, реже на любом другом участке. Вторая стадия обычно сопровождается папуло-скваматозной сыпью на коже и слизистых оболочках, лихорадкой, слабостью, лимаденитом, спленомегали- ей, ангиной, артралгией, очаговым или диффузным выпадением волос, нарушением пигментации кожи. Возможны также менингит, миокардит, увеит, периостит и другие поражения органов и систем. Третья стадия с поражением сердечно-сосудистой системы (сифилитический аортит, перикардит и др.) и нервной системы (гуммы головного и спинного мозга с развитием менингоэн- цефалита, гемипарезов и др.) у детей практически не встречается.

Врожденный сифилис может быть ранним (до 2 лет) и поздним (после 2 лет). При раннем врожденном сифилисе возможно мертворождение или рождение ребенка с полиорганной патологией (специфическая пневмония, пузырчатка, хориоретинит, поражение трубчатых костей, ЦНС и др.).

Врожденный сифилис проявляется триадой Гетчинсона: кератит, лабиринтная глухота и «гетчинсоновские» зубы, а также саблевидная голень и седловидная деформация носа. В процесс закономерно вовлекаются ЦНС, кости, кожа и хряши.

Сифилис — широко распространенное заболевание. С 1990 г, заболеваемость сифилисом взрослого населения постепенно возрастает, а в последние 2 года она стала эпидемической. Ежегодно вновь заболевает от 300 ООО до 500 000 человек. За этим не мог не последовать рост заболеваемости врожденным сифилисом. По данным отдела статистики М3 РФ, в 1992 г. в России зарегистрирован 31 случай врожденного сифилиса, в 1993 г. — 46, в 1994 г. — 118, в 1995 г. -221, в 1996 г.-469, в 1997 г. -714.

Восприимчивость человека к сифилису высокая. Приобретенный иммунитет характеризуется защитными клеточными реакциями, способствующими фиксации трепонем и образованию гранулем, но не элиминации возбудителя из организма. Развивается инфекционная аллергия, которую можно выявить внутри- кожным введением убитой взвеси тканевых трепонем. На высоте иммунного ответа трепонемы образуют цисты, обычно в стенке кровеносных сосудов. Болезнь переходит в стацию ремиссии. Снижение напряженности иммунитета сопровождается возвратом возбудителя в вегетативную стадию, его размножением, следствием чего становятся рецидивы болезни.

Антитела, образующиеся на антигенные комплексы, не обладают защитными свойствами. Перенесенное заболевание не оставляет невосприимчивости. После излечения возможно повторное заболевание при реинфекции.

В профилактике сифилиса большое место отводится нравственному и гигиеническому воспитанию, санитарному просвещению, разъяснению опасности беспорядочных половых связей, раннему выявлению и лечению больных, широкому обследованию предполагаемых источников заражения, а также личной профилактике — применению средств, защищающих кожу и слизистые оболочки от проникновения возбудителя при половом контакте. Для предупреждения сифилиса у детей решающее значение имеют выявление и лечение больных женщин до и во время беременности. Новорожденным, матери которых не лечились или лечились недостаточно, проводится профилактическое лечение антибиотиками по схемам, утвержденным М3 РФ.

Перспективы вакцинопрофилактики. Специфическая профилактика сифилиса пока не применяется в связи с отсутствием эффективных вакцин, хотя экспериментальные работы на животных начаты еще в конце XIX века. Только в 60-х годах прошлого столетия впервые появились сообщения, что после иммунизации кроликов трепонемальными вакцинами удалось получить защиту от последующего заражения взвесью патогенной бледной трепонемы. Так, Metzger и соавт. (1968, 1969) применяли вакцину, полученную путем выдерживания взвеси трепонем в термостате и в холодильнике при 4 °С или обработки пенициллином, и получили удовлетворительные результаты. При проверке этих данных Н.М. Овчинников и соавт. не смогли их подтвердить. Miller и соавт. (1963, 1967) иммунизировали кроликов взвесью трепонем, обработанных гамма-радиацией. Вакцина вводилась 1—2 раза в неделю в течение 12, 24 или 37 нед. Частичная защита была получена при введении вакцины на протяжении 24 нед, а при иммунизации в течение 37 нед отмечена полная зашита кроликов от последующего заражения. Сведения о невосприимчивости после иммунизации трепонемальными вакцинами противоречивы. Методы приготовления вакцины сложны, непригодны для применения на практике и небезопасны. Сроки иммунизации весьма длительны и также неприемлемы для практических целей.

В настоящее время в стадии разработки находятся две БЦЖ- векторные вакцины, одна из которых в качестве иммунизирующего антигена содержит поверхностный липопротеин, другая — фибронектин (антиидиотипический) трепонемы паллидум.

Стрептококковая инфекция

Группу многочисленных заболеваний, вызываемых различными стрептококками, называют стрептококковой инфекцией, распространенность которой во всех странах мира чрезвычайно высока, в связи с чем в структуре инфекционной патологии ей принадлежит первое место. Восприимчивость населения, особенно детского, к этой инфекции высокая.

Различают 21 серогруппу стрептококков, обозначаемых буквами латинского алфавита: А, В, С, D, Е и т. д. до U. В патологии человека наиболее известна роль первых 5 групп стрептококков. Ведущая роль в развитии инфекции от легких до генерализованных форм отводилась и отводится ß-гемолитическому стрептококку (Str. pyogenes) группы А, насчитывающей более 80 серова- ров. Однако в последние годы, особенно в родильных домах, заметно увеличилась заболеваемость стрептококковой инфекцией среди новорожденных, обусловленной возбудителями из групп В {Str. agalaetia), С (Str. equisimilis), D (Str. faecal is), что при внутриутробном заражении может привести к врожденной стрептококковой инфекции, небезопасной для плода.

Клинические формы стрептококковой инфекции разнообразны и зависят от вида возбудителя. Так, ß-гемолитический стрептококк группы А у людей любого возраста, а у детей преимущественно старше 3 лет, вызывает: скарлатину, ангину, рожу, лимфаденит, отит, флегмону кожи и подкожной клетчатки, сепсис, ревматизм, гломерулонефрит. К стрептококку группы В особенно чувствительны новорожденные и дети раннего возраста, у которых с наибольшей частотой отмечаются стрептодермия, ринит, назофарин- гит, отит, остеомиелит, лимфаденит, септикопиемия, менингит.

Стрептококки группы С вызывают сепсис, эндокардит, менингит, остеомиелиту новорожденных и родильниц; группы D — кишечную инфекцию, патологию мочевой системы, сепсис, менингиту новорожденных и детей раннего возраста. Глубокое воспаление слизистой оболочки ротовой полости и дыхательных путей вызывают стрептококки группы Е.

Тяжесть стрептококковой инфекции зависит и от возраста заболевшего. Чем моложе ребенок, тем вероятнее генерализация процесса, особенно часто это наблюдается у новорожденных.

Стрептококковая инфекция передается воздушно-капельным и контактно-бытовым путем. Источником инфекции является больной с любой клинической формой стрептококковой инфекции. Иммунитет после перенесенной инфекции типоспецифический, а у переболевшего скарлатиной — и антитоксический.

Лица, перенесшие скарлатину, обычно приобретают стойкий антитоксический иммунитет, общий для всех типов (3-гемолити- ческого стрептококка (более 80 сероваров), и типоспецифический антимикробный. Перенесшие скарлатину при инфицировании другим типом стрептококка могут заболеть, например, ангиной, рожей или другой клинической формой стрептококковой инфекции и практически не болеют скарлатиной повторно.

Попытки отечественных и зарубежных исследователей защитить население, особенно детское, от стрептококковой инфекции на протяжении XX столетия не увенчались полным успехом.

Характеристика вакцинных препаратов. Первая стрептококковая вакцина была предложена в России Г.Н. Габричевским еще в 1905 г., затем С.И. Златогоров (1906) предложил комбинированную вакцину, состоящую из стрептококка и его токсина, супруги Дик — фильтрат культуры стрептококка, Цингер (1925) и Парк (1926) — возрастающие дозы токсина; В.В. Павлов (1940) — токсин, очищенный сульфатом магния, А.Г. Григорьев (1947) — токсин, очищенный гидроокисью алюминия. В 1955 г. П.В. Павлов и Л.Б, Балаян опробовали на животных ассоциированный препарат (очищенный танином скарлатинозный токсин и очищенный дифтерийный анатоксин) и получили высокие титры антител против скарлатины и дифтерии.

Спустя 4 года П, В. Павлов и соавт. испытали на животных ассоциированную скарлатинозно-дифтерийно-коклюшную вакцину, несколько позже в этот «коктейль» был добавлен столбнячный анатоксин (АскКДСТ-вакцина), которая была применена детям в возрасте 5—6 мес. Вакцину вводили внутримышечно в дозе 0,5 мл троекратно с интервалом 30—40 дней. Контрольную группу составили дети, иммунизированные только вакциной АКДС. После законченной иммунизации АскКДСТ заболеваемость скарлатиной у привитых была в 2 раза ниже, чем в контрольной группе. По данным авторов, введение скарлатинозного токсина в вакцину

АКДС привело к увеличению побочных эффектов: общие и местные реакции у детей, получивших АскКДСТ, отмечены в 21,6% случаев, а в контрольной группе — лишь в 7%. Ни одна из предложенных вакцин не нашла широкого применения из-за реактоген- ности и невысокой эффективности.

Однако работы по созданию стрептококковой вакцины были продолжены, В 1976 г. В, Келлер и соавт. испытали на обезьянах М-протеиновую вакцину, приготовленную из (3-гемолитического стрептококка группы А серологических типов 1, 12, 19. Было показано, что эта вакцина безвредна, хорошо переносится животными, но вырабатывается типоспецифический иммунитет. По данным авторов, наиболее иммуногенной оказалась М-протеи- новая вакцина из стрептококка типа 1, ее рекомендуется вводить четырехкратно с 30-дневным интервалом.

В настоящее время предпринимаются попытки создать антимикробные синтетические вакцины пептидной природы, В качестве протективного антигена предлагают типоспецифический белок М (протеин М), входящий в состав оболочки стрептококка. Созданный таким образом препарат вызывал хороший иммунный ответ у животных. М, .(оНуй и соавт. (1987) объединили четные синтетические детерминанты: 34-членный пептид из белка М стрептококка, 18-членный пептид из дифтерийного токсина, 22-членный пептид из белка вируса гепатита В, 26-членный пептид из белка спорозоита малярийного плазмодия. Этот препарат вводили мышам и в присутствии синтетического адъюванта мурабутида отмечали у них высокий уровень антител ко всем детерминантам. Возможно, что в результате этих работ будет создана вакцина и против скарлатины. Главным препятствием на пути создания такой вакцины является циркуляция разных сероваров стрептококка в различных географических зонах. Вакцина, изготовленная в одной стране, скорее всего, будет малопригодной для другой, где могут циркулировать принципиально отличные штаммы стрептококков. Попытки создать поливалентную стрептококковую вакцину пока не увенчались успехом,

В 1998 г. американские исследователи обобщили результаты испытания на людях и животных нескольких видов стрептококковых вакцин (группы А и В).

Для активной иммунизации с целью профилактики стрептококковых инфекций группы А опробовали вакцины из высоко- очищенного М-протеина стрептококка, ассоциированную вакцину (М-протеин, С5-пептидаза и цистеин-протеаза), синтетическую или рекомбинантную вакцину, содержащую фрагменты пептидов М-протеина стрептококка.

На введение этих вакцин парентерально, внутрь или интрана- зально у иммунизированных людей и животных отмечалась выработка антител и 1§А.

В 1980 г. в США для профилактики стрептококковых инфекций группы В у новорожденных была применена полисахаридная вакцина стрептококка типа 3 группы В у небольшого числа беременных в Ш триместре. Антитела к данному типу вакцины были обнаружены лишь в 63% случаев. Для улучшения иммуногенных свойств этой вакцины полисахариды были объединены с белком нескольких типов стрептококка (1а, 1в, II, III и V). Эта вакцина была иммуногенна и нереактогенна.

Полисахаридно-белковая вакцина стрептококка типа 3, вводимая мышам, защитила новорожденное потомство от стрептококковой инфекции, обусловленной этим видом возбудителя.

Исследования по улучшению иммунологических свойств и уменьшению реактогенности вакцин, используемых для профилактики стрептококковых инфекций групп А и В, продолжаются.

Токсоплазмоз

Токсоплазмоз — паразитарная болезнь с хроническим течением с поражением нервной системы, лимфаденопатией, гепато- спленомегалией, частым поражением мышц, миокарда и глаз. Различают врожденный и приобретенный токсоплазмоз.

При врожденном токсоплазмозе возможно мертво рождение или смерть ребенка сразу после рождения. В других случаях дети рождаются с макулопапулезной сыпью, генерализованной лимфаденопатией, гепатоспле номе галией, желтухой, тромбоцитопе- нией, возможны также гидроцефалия, микрогирия, хориорети- нит, судороги вследствие внутриутробного менингоэнцефалита. При компьютерной томографии или рентгенографии черепа иногда выявляют церебральные кал ьци фи каты. Латентный врожденный токсоплазмоз может проявляться через несколько месяцев или через много лет после рождения. Исходами врожденного токсоплазмоза часто бывают умственная отсталость, ухудшение зрения, слуха до полной слепоты и глухоты.

Приобретенный токсоплазмоз чаще остается бессимптомным, но иногда развиваются клинические проявления в виде слабости, лихорадки, ангины, миалгии, и особенно лимфаденопа- тии; реже встречаются макулопапулезная сыпь и гепатосплено- мегалия. Клиническое течение относительно легкое с еамопро- извольным излечением, но у лиц с иммунодефицитом заболевание обычно принимает хроническое течение с поражением ЦНС вплоть до очаговых абсцессов и продуктивного энцефалита, а также с развитием миокардитов и пневмоний.

Возбудитель заболевания — Toxoplasma gonclii, облигатный внутриклеточный паразит, способный размножаться как половым, так и бесполым путем. Половой цикл размножения происходит в кишечнике кошки — окончательного хозяина. Через 2— 4 нед после заражения кошки с фекалиями выделяют ооцисты, которые созревают во внешней среде в течение 24—48 ч и при оральном заражении вызывают заболевание у различных домашних животных (овцы, свиньи и др.). Человек заражается при употреблении плохо прожаренного мяса или при заглатывании спорообразующих ооцист. Заражение человека может происходить также трансплацентарным, и даже парентеральным путем с препаратами крови и при трансплантации органов.

Токсоплазмоз — широко распространенное заболевание. В северных странах инфицированность населения составляет 4—11%, а в тропических странах достигает 64—68%. В среднем токсоплаз- мозом заражено 20-30% населения мира. В США инфицировано от5до 30% людей в возрасте 10-19 лети от 10до67% людей старше 50 лет, в странах СНГ инфицировано около 30% населения. Общее число инфицированных во всем мире составляет не менее 500 млн. В настоящее время токсоплазмоз — самое распространенное врожденное паразитарное заболевание, представляющее серьезную угрозу для плода. Передавать возбудителя своему потомству могут только женщины с острой первичной паразитарной инвазией. Реактивации латентной инвазии во время беременности не происходит. В Европе и Северной Америке первичный токсоплазмоз во время беременности переносят 0,5-1% женщин, предполагается, что в 40% случаев токсоплазмоз передается плоду. Несмотря на инфицирование, в ‘/2-2/з случаев рождаются нормальные дети, у которых на инвазию указывает только повышенный уровень 1яМ в пуповинной крови. В Западной Европе на 1000 новорожденных приходится 5-8 детей с врожденным токсоплазмозом. В США ежегодно рождается около 3 000 детей с врожденным токсоплазмозом. Особенно опасен токсоплазмоз для ВИЧ- инфицированных. У таких больных развиваются генерализованные формы болезни. Показано, что 25-80% менингоэнцефалитов у ВИЧ-инфицированных имеют токсоплазменную этиологию. ВОЗ считает разработку эффективных токсоплазмозных вакцин первостепенной задачей здравоохранения.

Механизм естественного саногенеза. При заражении токсоплазмами происходит интенсивная выработка специфических антител 1§М и 1§0. Антитела начинают появляться через 3—5 сут от заражения, их титр нарастает в течение 1—2 нед, достигает максимума на высоте инфекционного процесса и падает при переходе в хроническую стадию. В начальной стадии инфекционного процесса появляются антитела ^М, их максимальное количество достигается на 2—3-й неделе после заражения, в среднем через 4 мес они уже не обнаруживаются. Появление приходящих им на смену антител говорит о снижении активности инфекционного процесса и переходе инфекции в хроническую форму. Однако динамика антителообразования не коррелирует с устойчивостью организма к токсоплазмам. Внутриклеточные паразиты разрушаются іп $ііи посредством активизации макрофагов, регулируемой системой Т-клеток. Внеклеточно расположенные паразиты покрываются антителами, что может приводить к комплементзависимому цитолизу, опсонизации и поглощению фагоцитами, реакциями антителозависимой цитотоксичности. Формируется гиперчувствительность замедленного типа. Клеточный иммунитет проявляется фагоцитозом. Незавершенный тип фагоцитоза отмечается у восприимчивых животных при остром токсоплазмозе. Завершенный фагоцитоз определяется в организме маловосприимчивых животных в подо- строй и хронической стадиях процесса. Токсоплазмы образуют непроницаемые для антител и клеток иммунной системы тканевые цисты. Количество сформировавшихся цист зависит от функции CD8+ Т-лимфоцитов, эффекторные функции которых в свою очередь зависят от концентрации в перипаразитарном пространстве гамма- и альфа-интерферона. Цисты токсоплазм являются постоянным антигенным стимулом, поддерживающим выработку антител. При токсоплазмозе происодиттак называемая премуниция (нестерильный иммунитет) — персистен- ция паразитов в течение всей жизни хозяина с развитием резистентности к реинфекции. Паразиты сохраняются в тканевых цистах в дремлющем состоянии и не делятся. Обострение ток- соплазмозного процесса вызывает освобождение возбудителя из цист в результате разрыва их оболочки.

Перспективы вакцино профилактики, Основные трудности при создании вакцинных препаратов при токсоплазмозе заключаются в свойственной паразитам антигенной изменчивости в ходе жизненного цикла, а также в преобладании клеточных механизмов над гуморальными при формировании иммунитета. Тем не менее, возможность создания эффективных вакцин была продемонстрирована в ходе экспериментов по иммунизации мышей живыми, аттенуированными посредством температурной обработки паразитами (штамм ts-4, выращенный in vitro при 40 °С). Вакцинация в дальнейшем предохраняла животных от заболевания, но не от заражения и формирования цист. Проводились испытания по иммунизации овец вакцинным овечьим штаммом S48. В эфферентной лимфе, оттекающей от места инокуляции вакцины, при первичной инфекции гамма-интерферон появляется через 5 дней от заражения и сохраняется 6-9 дней, а при вторичной инфекции появляется в течение 24 ч, сохраняясь в течение 4—5 сут. Живой аттенуированный штамм Т-263, подвергнутый криоконсервации, используется для создания вакцин для иммунизации кошек. Проводились опыты по иммунизации овец комплексом объединенных антигенов Toxoplasma gondii. Вакцину вводили двукратно с 6-недельным интервалом. После первого введения вакцины уровень антител lgM и IgG оказался низким.После второго введения вакцины были высокие титры IgG и не регистрировались IgM. Иммуноблоттинг показал, что первыми появились антитела против рЗО антигена токсоплазм, следом за ними антитела против р22-антигена и других антигенов, вероятно, имеющих мембранное происхождение. Другим вариантом вакцины может быть создание клонированного главного поверхностного антигена (рЗО) токсоплазм. Очищенный нативный паразитарный антиген рЗО в настоящее время проходит испытание на лабораторных животных.

Хламидиозы

Хламидиозы — группа антропозоонозных и зоонозных инфекционных заболеваний, обусловленных возбудителями рода Chlamydia. При хламидиозах возникают гранулематозное поражение слизистых оболочек глаза, дыхательных путей, мочеполовой системы, регионарных лимфатических узлов, суставов, печени и селезенки, а также вовлечение в патологический процесс других внутренних органов.

К хламидиозам относятся орнитоз (пситтакоз), трахома и паратрахома, респираторный хламидиоз (конъюнктивит, аде- ноидит, тонзиллит, круп, бронхит, бронхиолит), пневмохлами- диоз (острая и хроническая формы), урогенитальный хламиди

оз(эпидидимит, цервицит, уретрит, цистит, эндометрит, вуль- вовагинит, сальпингит), болезнь Рейтера, врожденный хламидиоз и др.

Возбудители этих заболеваний — хламидии (гальпровии, бед- сонии, неориккетсии, миогаванеллы и др.) — объединены в одну таксономическую группу с риккетсиями на основании характерного для них абсолютного внутриклеточного паразитизма.

По морфологическим признакам хламидии — мелкие грамот- рицательные кокки. Малые размеры, невозможность культивирования на искусственных питательных средах и способность к облигатному паразитированию сближают хламидии с вирусами. Однако они существенно отличаются от вирусов наличием клеточной оболочки, ядра без мембраны, двух нуклеиновых кислот (ДНК и РНК), а также способностью размножаться делением и чувствительностью к антибиотикам.

Указанные особенности морфологического строения, а также существование хламидий в инфекционной (элементарные тельца) и неинфекционной (инициальные тельца) формах, обусловливают многообразие клинических форм с развитием острых, хронических, латентных, а также локализованных и генерализованных заболеваний у человека.

Формирование хронического процесса при хламидиозе способствует длительной персистенции возбудителя в эпителиальных клетках, которая приводит к нарушениям иммунитета.

Род хламидий включает 3 вида, патогенных для человека: Ch. psittaci, Ch. trachomatis и Ch. pneumoniae. Все 3 вида имеют антигенное родство, что выявляется перекрестными положительными серологическими реакциями. Использование в последние годы новых иммунологических методов исследования позволило выделить несколько (15 и более) серологических вариантов Ch. trachomatis и других видов хламидий. Есть указания на связь отдельных сероваров хламидий с определенными клиническими формами заболевания.

Хламидиозы распространены достаточно широко во многих странах мира. Поданным статистики ВОЗ (1993—1996), ежегодно регистрируется от 35 до 65% больных хламидийной инфекцией среди всех воспалительных заболеваний мочеполовой системы у взрослых. У 35% беременных, больных хламидиозом, рождаются дети с выраженной клиникой данной инфекции. У 75% больных бронхиальной астмой были выявлены маркеры хламидийной инфекции. В России нет достаточно полной регистрации всех заболеваний, относящихся к группе хламидиозов, а в США, например, регистрируется более 3 млн случаев только урогенитального хламидиоза. Большое распространение имеют заболевания, вызываемые хламидиями, полученными от домашних и диких птиц и животных.

Заражение человека хламидиями происходит воздушно-ка- пельным, половым, контактно-бытовым путем, возможно алиментарное заражение через продукты животноводства.

Теоретические предпосылки. Восприимчивость людей к хлами- диозу очень высокая, иммунитет типоспецифический и нестойкий. У большинства заразившихся возникает латентная инфекция, которую обнаруживают случайно при диагностическом обследовании. Исследования, проведенные в 1995 г. в Великобритании, показали, что 90% людей, инфицированных хламидиями, не имеют клинических признаков болезни. В развивающихся странах хламидиями инфицировано от 40 до 60% населения.

Перспективы вакцинопрофилактики. Распространенность заболевания среди населения, разнообразие клинических форм, а также возможность возникновения хронических форм заболевания с тяжелым последствиями требуют создания вакцинных препаратов. Моделирование хламидийной инфекции на компьютере (США, 1995) показало, что даже наименее эффективная вакцинация населения уменьшит распространенность хламидийной инфекции.

В 1995-1998 гг. в ряде стран мира разрабатываются хламидий- ные вакцины, которые пока проходят испытания на животных. В основе хламидийных вакцин лежит использование основного внешнего белка мембраны в качестве антигена (США, 1996). Материал получают из инфицированного материала от больных, затем производят очистку белка мембраны (МОМР) и липополиса- харида (LPS) путем электрофореза и хроматографии. Эксперименты на мышах подтверждают эффективность вакцинации МОМР, которая защищала животных от смерти, a LPS не защищала. Таким образом, основой вакцины может стать МОМР — внешний мембранный белок.

Аналогичные исследования, проведенные в Испании (1997), Франции (1996), США (1996—1998), Великобритании (1995, 1998), Бразилии (1995), Канаде (1997) также свидетельствуют об эффективности хламидийной вакцины, содержащей МОМР.

В настоящее время основные усилия направлены на создание поли нуклеотидных вакцин, имеющих в основе мембранный белок. Проводятся испытания этих вакцин на животных. Предварительные данные демонстрируют способность этой вакцины индуцировать специфический иммунный ответ у мышей, свиней, приматов.

В перспективе планируется начать вакцинацию детей с периода новорожден ности против хламидиоза к 2000 г.

Цитомегаловирусная инфекция

Цитомегаловирусная (ЦМВ) инфекция (цитомегалия, вирусная болезнь слюнных желез, инклюзионная цитомегалия, болезнь с включениями и др.) — широко распространенное вирусное заболевание, преимущественно в субклинических и инаппа- рантных формах. Поражает плод, новорожденного и детей раннего возраста. Клинические проявления врожденной и приобретенной ЦМВ-инфекции весьма многообразны: от острого локального поражения слюнных желез до развития генерализованной формы с вовлечением в процесс висцеральных органов и

цнс.

Цитомегалия представляет серьезную проблему медицины и занимает существенное место в патологии человека, поскольку относится к оппортунистическим инфекциям и возникает при часто встречающихся в последнее время первичных и вторичных иммунодефицитных состояниях.

Согласно статистическим данным, в США около 40—80% населения поражено латентной ЦМВ-инфекцией. Это самая распространенная внутриутробная инфекция у человека. Во время беременности заражается около 40 ООО детей ежегодно, из них от 7 500 до 10 000 имеют тяжелые последствия — прогрессирующую глухоту, задержку умственного развития. ЦМВ является ведущей причиной поражений головного мозга у детей и, возможно, снижения слуха.

ЦМВ-инфекция нередко возникает при массивных переливаниях крови и трансплантации органов. Спустя 1—4 мес после трансплантации у трети больных развивается ЦМВ-инфекция. Чаще ЦМВ-инфекция возникает при трансплантации костного мозга, сердца и печени. Обычно у больного развивается интерстициальная пневмония, но наиболее серьезную проблему представляют гепатит, нефрит, энцефалит, депрессия костного мозга и развитие бактериальной и грибковой инфекции. У 15% бальных после трансплантации костного мозга возникает ЦМВ- пневмония, которая без лечения приводит к смерти в 80% случаев. Активная ЦМВ-инфекция встречается у 20—60% перенесших трансплантацию печени. ЦМВ-ретиниты составляют 6—15% у ВИЧ-инфицированных, а ЦМВ-энтероколиты — 2,5%.

Возбудитель цитомегалии — ЦМВ — относится к многочисленному семейству герпетических вирусов. ЦМВ имеет крупный ДНК-геном, способность к репликации без повреждения клетки, небольшую цитопатогенность в культуре ткани, сравнительно низкую вирулентность; резкому подавлению клеточного иммунитета. Вирус термолабилен, инактивируется при температуре 56 °С и при замораживании, но хорошо сохраняется при комнатной температуре, обладает строгой видовой специфичностью, нечувствителен к действию интерферона и антибактериальных препаратов. В настоящее время выделены 4 варианта ЦМВ. При размножении в клетке вирус дает цитомегалический эффект с образованием характерных включений в ядре («совиный глаз»). Вирус имеет тропизм к ткани слюнных желез.

Источником возбудителя является человек (больной с любой формой болезни или вирусоноситель), который содержит ЦМВ в крови, моче, слюне, цервикальном и вагинальном секретах, слезной жидкости, сперме, амниотической и спинномозговой жидкости, грудном молоке, отделяемом из носоглотки, фекалиях, а также в органах и тканях, которые могут использоваться для трансплантации. Существует несколько механизмов передачи инфекции: трансплацентарный, гематогенный, контактно-бытовой, фекально-оральный, аэрогенный.

Вирус персистирует в организме пожизненно. О широком распространении ЦМВ-инфекции свидетельствуют специфические антитела у 50-80% взрослых людей.

Теоретические предпосылки. В ответ на первичное внедрение ЦМВ происходят иммунная перестройка организма, репродукция вируса в лимфоцитах и мононуклеарных фагоцитах. Персис- тенция вируса в лимфоидных органах защищает его от воздействия специфических циркулирующих антител и интерферона. Основные нарушения при ЦМВ-инфекции возникают в системе клеточного иммунитета. Доказано, что чем более выражено выделение вируса, тем ниже уровень Т-лимфоцитов. В настоящее время ЦМВ-инфекция отнесена к индикаторам клеточной иммунной недостаточности. Гуморальный иммунный ответ вырабатывается при любой форме ЦМВ-инфекции, в том числе и при латентной. В сыворотке крови обнаруживают комплементсвязы- вающие и вируснейтрализующие антитела. Однако они не предотвращают реактивации инфекции при тех или иных нарушениях иммунного статуса (беременность, ВИЧ-инфекция и др.). Иммунитет при ЦМВ-инфекции хранит много загадок.

Перспективы вакцинопрофилактики. Опасность первичного инфицирования ЦМВ у больших групп населения (беременных, лиц с иммуносупрессией, реципиентов трансплантатов и др.) делает вакцинопрофилактику чрезвычайно актуальной. Основная задача на пути создания эффективных вакцин состоит в выделении агента, индуцирующего специфический иммунитет вне зависимости от общего иммунного статуса организма, поэтому исследователи обратили внимание на поверхностный гликопротеин (gB), который, как оказалось, является главным иммуноген- ным белком, индуцирующим образование вируснейтрализую- щих антител и Т-клеточный иммунный ответ. Реакция Т-хелпе- ров на gB связана с Н LA II класса. Вместе с тем, несмотря на присутствие нейтрализующих антител, вирус может реактивироваться и, кроме того, возможно инфицирование другими штаммами ЦМВ. Недостаточно эффективный иммунный ответ и изменчивость вирусных штаммов существенно затрудняют разработку вакцинных препаратов при ЦМВ-инфекции.

Характеристика вакцинных препаратов. Живые вирусные вощины. В настоящее время разработаны две живые вирусные вакцины, одна — в Великобритании, другая — в США. Elek и Stern использовали AD-169 лабораторный штамм для иммунизации здоровых взрослых людей. С. Плоткин и соавт. изолировали и довели до 125-го пассажа новый штамм ЦМВ (Towne) в фибробластах человеческого эмбриона с тремя клонированиями с помощью очистки плашки; коммерческие пулы для испытания вакцин были получены на 129-м пассаже. Лабораторные исследования продемонстрировали изменения маркеров in vitro, которые коррелировали с высокими пассажами культуры ткани. Первоначальные клинические испытания были проведены на здоровых взрослых добровольцах. Если вакцину вводили подкожно или внутримышечно, сероконверсия возникала почти у всех, но интраназаль- ное введение было неэффективным. В течение 2-й недели после иммунизации местные реакции, которые состояли из покраснения и уплотнения, наблюдались в месте введения и продолжались около 1 нед, но общих реакций не было. Неожиданным стало то, что вирус не был выделен из крови. Все клинические лабораторные тесты оставались нормальными.

Пробы пролиферации лимфоцитов показали, что после вакцинации клетки были сенсибилизированы к антигенам ЦМ В. Таким образом, вирус Тоц>пе индуцировал как клеточный, так и гуморальный иммунитет.

Взрослые женщины были вакцинированы и наблюдались в течение 1 года. Их иммунный ответ подтверждал предыдущие результаты. В сходных исследованиях сыворотки вакцинированных были проверены на наличие антител к раннему антигену (ЕА) и непосредственным ранним антигенам (1ЕА) вируса. Эти белки были транскрибированы и транслированы из генома без необходимости синтеза новой вирусной ДНК. Большинство вакцинированных выработали ЕА- и 1ЕА-антитела, которые значительно ограничили репликацию вакцинального вируса у хозяина. Результаты наблюдений на здоровых добровольцах показали, что Ш«?е-вакцина вызывала абортивную инфекцию, которая стимулировала такой же антительный и клеточный ответ, что и после естественной инфекции, включая кожную гиперчувствительность.

У серонегативных реципиентов трансплантатов почки, которые получают орган от серопозитивных доноров, ЦМВ является причиной высокой заболеваемости и смертности. Пилотные исследования продемонстрировали толерантность вакцины, после чего было начато контролируемое двойное слепое исследование у больных перед трансплантацией почек в больницах университетов Пенсильвании и Миннесоты.

Серонегативные пациенты были рандомизированы на группы получающих вакцину или плацебо. Через 6 нед пациенты были включены в список на трансплантацию, после соответствующей подготовки им пересадили почку. Подготовка заняла от нескольких недель до месяцев. После трансплантации пациентов обследовали клинически, вирусологически и серологически независимо от индивидуального вакцинального статуса.

Несмотря на индукцию относительно небольшого количества антител и клеточного иммунитета у пациентов, находящихся на диализе, вакцина обеспечила возникновение частичной защиты. Добавочное много центровое исследование у реципиентов почки показало такие же результаты.

Безопасность вакцины. Иммуносупрессия реактивирует скрытый природный ЦМВ у серопозитивных лиц, поэтому сделали заключение, что она также реактивирует вакцинальный вирус у вакцинированных. Фактически серо негативные пациенты, получившие Towne-вакцину с последующей трансплантацией почек от серонегативных доноров, не выделяли вирус. Те, кто получил почки от серопозитивных доноров, выделяли вирус. Когда эти штаммы были исследованы с помощью метода ограничения эндонуклеазы ДНК, оказалось, что они не принадлежали к ваци- нальному штамму Towne. Предположительно это были штаммы, скрытые в донорских почках.

Убитая вакцина. В эпоху молекулярной биологии альтернативные подходы к созданию человеческой ЦМВ-вакцины основаны на использовании единственного или множественных вирусных белков. Для продукции антител наиболее логичным выбором являются 3 главных гликопротеина оболочки вируса с нейтрализующими эпитопами. Однако наибольшее внимание направлено на gB-белок (называемый по аналогии с gB простого герпеса), а также на его участок 58К. Белок является и м м у н о до м и н а нто м, поскольку 50% нейтрализующих антител или более в сыворотке серопозитивных лиц направлены против этого белка.

Белок gB очищают от вируса методом иммуноаффинной хроматографии и вводят животным и затем людям с дальнейшей индукцией нейтрализующих антител. Однако ЦМВ не достигает достаточно высоких титров. В связи с этим ген белка gB вставляют в некоторые экспрессивные векторы для использования их в качестве источника белка живого вектора. Яйцеклетки китайских хомячков были также использованы для выделения целого gB-белка или его части. Аденовирус 5 и возбудитель оспы канареек с внедренными gB генами использовали в качестве векторов для получения иммунного ответа у животных. Наблюдали образование нейтрализующих антител, пролиферацию лимфоцитов к ЦМВ и человеческий лимфоцитарный антиген Т-клеточной цитотоксичности. Эти векторные вакцины подают надежду, но не проверены на людях.

Неясно, будет ли единственный белок основой вакцины. У мышей зашита против мышиной ЦМВ-инфекции зависит от ответа, клеточно-опосредованного цитотоксическими Т-лимфо- цитами CD8, направленного против вирусного белка IE]. Исследователи пытаются идентифицировать главный белок ЦМВ человека, который вызывает Т-клеточную цитотоксичность. Один из этих белков может стать компонентом субъединичной ЦМВ- вакцины, основанной на поверхностном гликопротеине.

Вероятен конечный успех одного или обоих подходов к ЦМВ- вакцине. Вакцинация показана девочкам и молодым женщинам, а также определенным группам серонегативных больных, которым предстоит трансплантация.

Шигеллезы

Шигеллезы — группа острых инфекционных заболеваний человека с энтеральным (фекально-оральным) механизмом заражения, вызываемых разными видами (сероварами) бактерий рода Ши- гелл. Это полиэтиологическая кишечная инфекция, вызываемая 44 самостоятельными возбудителями, принадлежащими к 4 видам: А — шигеллы дизентерии, В — шигеллы Флекснера, С — шигеллы Бойда, D — шигеллы Зон не с самостоятельными сероварами и подсероварами в каждой группе. Клинические проявления заболеваний во многом идентичны и включают в себя развитие инфекционного токсикоза, чаше по типу первичного нейротоксикоза и колитического синдрома с явлениями дистального гемоколита.

По данным ВОЗ, шигеллы ежегодно вызывают не менее 200 млн случаев диарейных заболеваний, из которых более 650 ООО оказываются летальными; почти 2/з заболеваний шигел- лезами приходится на детей в возрасте до 5 лет; у детей этого возраста отмечается до 90% тяжелых и смертных случаев. Этиологическая роль разных видов шигелл (и сероваров) неодинакова на разных территориях и в разных странах.

Шигеллез Флекснера доминирует в развивающихся странах с жарким климатом, шигеллез Зонне — в развитых индустриальных странах. Преобладание шигеллеза Флекснера в развивающихся странах с эпидемиологических позиций объясняется активностью водного и бытового пути передачи возбудителя при неудовлетворительном санитарно-коммунальном благоустройстве, выраженное превалирование шигеллеза Зонне объясняют активностью пищевого пути передачи при высокой централизации общественного питания и снабжения населения пищевыми продуктами в экономически развитых странах. В России доминирует шигеллез Зонне и Флекснера — к концу XX века и в начале XXI века доля шигеллеза Флекснера составляет от 60 до 75%.

В последние 20 лет вновь получил распространение шигеллез, вызванный шигеллой дизентерии (Григорьева—Шига), в виде значительных эпидемий, он прочно укоренился в Центральной Америке, Юго-Восточной Азии и Центральной Африке, угрожая распространением в индустриально развитые страны, в том числе и Россию. Инфекция уже укоренилась на территории Среднеазиатского региона. Шигеллы дизентерии (тип 1) наиболее патогенны, так как продуцируют экзотоксин (шига-токсин), который проявляет одновременно цитотоксичсскую активность, энтеро- и нейротоксичность, чем определяются его низкая инфицирующая доза и тяжесть клинического течения с нередким летальным исходом, особенно удетей раннего возраста.

В 60—80-х годах XX века в нашей стране основную заболеваемость дизентерией определял шигеллез Зонне, на долю которого приходилось до 90% всех случаев дизентерии. Шигеллез Флекснера, утративший в 60-е годы прошлого века черты массовой эпидемической болезни, в 80-е годы вновь обрел способность к эпидемическому распространению, В конце XX века заболеваемость шигеллезом Флекснера возросла в 6 раз с 10-кратным ростом летальности, особенно среди взрослого населения. В начале XXI века заболеваемость шигеллезом Флекснера снова стала снижаться.

Множественная хромосомная и эписомная лекарственная устойчивость шигелл во всем мире рассматривается как одна из причин снижения эффективности антибиотикотерапии и стабилизации заболеваемости на высоком уровне. Повсеместное распространение, высокая летальность, быстрое формирование устойчивости к новым антимикробным препаратам требуют разработки безопасных и эффективных вакцин.

Теоретические основы вакцинопрофилактики шигеллезов.

Конструирование шигеллезных вакцин стало возможным благодаря глубокому изучению структуры возбудителя и характера формирующегося иммунитета при естественном течении инфекции. После перенесенного заболевания вырабатывается непродолжительный (6—12 мес) типоспецифический иммунитет, то есть перенесенное заболевание, вызванное одним видом (серова- ром), не защищает от заражения другим.

Переболевшие дизентерией после первичного заражения при повторном заражении гомологичными штаммами болеют значительно реже — защитная эффективность постинфекционного иммунитета составила 64%. Для формирования напряженного иммунитета необходимо многократное повторное заражение ши- геллами одного и того же вида (серовара).

Иммунная система при инфекционном процессе подвергается постоянно меняющимся воздействиям разнообразных микробных продуктов, особенно выступающих в роли факторов патогенности, среди которых полисахарид (ЛПС) — биополимер с широким спектром биологической активности, экстрацеллюлярные относительно термолабильные кислые полисахаридные антигены со свойствами К-антигенов, придающие шигеллам устойчивость к поглощению и внутриклеточному перевариванию фагоцитами, резистентность к действию сыворотки крови и лизоциму. К-анти- гены шигелл Зонне и Флекснера выделены в виде иммунологически индивидуальных антигенов и охарактеризованы.

Биологически активные вещества (БАВ), такие, как цитотоксин, контактный гемолизин, обнаруживаемые у вирулентных шигелл, оказывают цитотоксическое действие при внутриклеточном размножении шигелл в чувствительных клетках-макро- фагах, эпителиальных клетках кишечника. На первых этапах взаимодействия шигелл с эпителиоцитами определяющую роль играют факторы патогенности, эндотоксин же принимает участие в последующих фазах развития инфекционного процесса. Токсические свойства эндотоксина определяются целой молекулой ЛПС, а не ее отдельными факторами (фрагментами). ЛПС-О-ан- тиген защищает микробную клетку, уже прошедшую через эпителий в ткань собственной пластинки слизистой оболочки от действия гуморальных факторов зашиты хозяина. Проникновение шигелл в клетку сопровождается их внутриклеточным размножением и распространением в ткани (подобным свойством обладают только вирулентные штаммы шигелл). Вся информация о факторах патогенности шигелл закодирована в гигантской плазмиде, а синтез токсина Шига — в хромосомном гене.

Размножающиеся шигеллы продуцируют цитотоксин-энтеротоксин, подобный токсину Шига. Повреждающий эффект цито- токсического энтеротоксина Шига шигелл Флекснера, Зонне и Бойда обусловлен нарушением синтеза белка на рибосомах в эпителиоцитах и в нервных клетках. Однако его роль как фактора вирулентности в патогенезе кишечной инфекции и особенно в иммунитете остается практически неизученной.

Иммунный ответ на воздействие вирулентных штаммов шигелл и авирулентных (вакцинных) и их индивидуальных факторов патогенности (О-, К-антигенов, и др.) различен. Живые вирулентные штаммы, в отличие от авирулентных, стимулируют преимущественно Т-клеточное звено иммунитета, нейтрофиль- ный ряд, эритропоэз, эозинофильный ряд, конкурентно угнетая В-ряд и защитные функции макрофагальной системы. Авируле- нтные (вакцинные) штаммы активируют преимущественно В-ряд, макрофагальное звено и тем самым усиливают антитело- образование, а также функционирование макрофагальной системы и обеспечивают защитный профилактический эффект, препятствующий развитию иммунодефицита, или нормализуют количественные и функциональные характеристики клеток иммунной системы при вакцинотерапии. В клинических и экспериментальных исследованиях установлено, что введение живых дизентерийных вакцин, изготовленных на основе авирулентных штаммов шигелл Флекснера 2а 516М и Зонне 6, в целях иммунотерапии дизентерии приводит к нормализации количественных соотношений Т- и В-лимфоцитов, активации Т-хелперов и снижению Т-супрессоров, стимуляции антителообразования (в том числе образованию плазматических клеток в стенке кишечника, продуцирующих секреторные антитела 1вА и ^М), увеличению количества макрофагов в слизистой оболочке кишечника у больных дизентерией.

В нашей стране и за рубежом ведутся интенсивные работы по созданию шигеллезных вакцин против шигеллеза Зон не, Флеке — нера и Г]эигорьева-Шига, вновь получившего пандемическое распространение с высокой летальностью. Трудности создания высокоэффективных дизентерийных вакцин связаны с тем, что даже после естественно перенесенной инфекции формируется недостаточно напряженный и кратковременный иммунитет. Ти- поспецифичность иммунитета при большом многообразии видового и сероварного пейзажа шигелл резко ограничивает перспективы эффективной вакцинопрофилактики, которая на данном этапе должна рассматриваться как дополнительная мера по профилактике и борьбе с шигеллезами.

Характеристика вакцинных препаратов. Для активной иммунизации населения по эпидемиологическим показаниям против дизентерии как за рубежом, так и в нашей стране использовались цельноклеточные живые или убитые вакцины для парентерального введения (дизентерийная вакцина Флекснера, Шига и Зон- не, тетравакцина против брюшного тифа, паратифа В, шигеллеза Зонне и Флекснера, поливакцина НИИСИ, в основу которой были положены антигены, извлеченные из микробных клеток 5. typhi, паратифа А и В, шигелл Флекснера, Зонне, холерного вибриона и столбнячного анатоксина, и др.). Однако мировой опыт показал, что все парентеральные инактивированные и живые вакцины малоэффективны и реактогенны. В настоящее время их использование признано нецелесообразным,

В последние годы созданы новые вакцинные препараты для активной иммунизации против шигеллезов: живая оральная неинвазивная вакцина Флекснера и живая оральная стрептоми- цинзависимая вакцина Флекснера (США). Эти вакцины обеспечивали защиту от инфекции у 80—100% добровольцев в США и Югославии, но для обеспечения стойкого иммунитета требовалось частое введение бустерных доз, в ряде случаев наблюдались реакции (рвота). Кроме того, эти вакцинные штаммы шигелл показали генетическую нестабильность по стрептомицинзависи- мости и вирулентности. По этой причине производство указанных вакцин не предусматривается.

Более перспективной может оказаться активная профилактика шигеллезов путем стимуляции местного иммунитета с помощью живых оральных вакцин, а также рибосомальных фракций шигелл. В России (1988) была разработана и прошла испытания на животных (обезьяны) оральная рибосомальная шигеллез- ная вакцина Зонне; успешно развиваются исследования по разработке рибосомальной вакцины Флекснера. В эксперименте установлены отсутствие местных и общих реакций и выраженная стимуляция системного и местного иммунитета (существенное повышение уровня специфических антител 1^). Протективная эффективность достигала 90% и сохранялась в течение нескольких месяцев после вакцинации.

В настоящее время исследования идут по следующим направлениям.

Гибридные конструкции — шигеллы и эшерихии коли, шигел- лы и сальмонеллы (Ту 21а). В эшерихию коли К 12 встраивают ген антигена инвазии шигелл Флекснера (или Зонне), кодирующий белковые антигены инвазии или хромосомные гены, кодирующие О-антиген. Однако у человека эти вакцины (при увеличении дозы) вызывали реакции в 50% случаев и даже заболевание, похожее на дизентерию, а протективная активность не превышала 40%.

Делении и мутации — вакцины из ауксотрофных шигелл. Аттенуация основана на ауксотрофности по метаболитам, которые отсутствуют внутри клеток млекопитающих, что делает этот штамм зависимым от того или иного метаболита (парааминобен- зойная кислота и др.), тем самым способным к размножению в клетках хозяина лишь в течение нескольких генераций. Однако штаммы шигелл Флекснера, полученные этим путем, в первичных исследованиях оказались высокореактогенными. У добровольцев в Швеции появлялись водянистая диарея, лихорадка, се- роконверсия к ЛПС наблюдалась у 50% получивших 1 дозу и у 91% получивших 3 дозы препарата, но при повторных вакцинациях возрастало число побочных реакций. Сведения о молекулярной природе вирулентности шигелл позволили получить делении по генам, которые определяют стадии вне- и/или внутриклеточного инфекционного процесса. Был получен штамм шигелл Флекснера серотип 2а с делециями по генам, кодирующим

внутри- и межклеточное распространение. Эта вакцина оказалась иммуноген ной и обеспечивала защиту у обезьян. Уже созданы штаммы шигелл дизентерии типа 1 с делециями по генам, кодирующим цитотоксическую субъединицу А шига-токсина, шигелл Флекснера серотипа 5 с делециями по генам, кодирующим двойной компонент осморегуляторной системы. Эти штаммы являются кандидатами в вакцинные препараты.

Неживые оральные вакцины. Изучаются ковалентная связь конъюгации О-антигенной цепи с В-субъединицей холерного токсина и возможность инкапсулирования вакцины в микроносители. Локальная презентация О-антигенной цепи иммунной системе с использованием технологии микроносителя представляется весьма перспективной, поскольку снижает возможность нарушения движения антигена и уменьшает токсичность.

Вакцины из гликоконъюгантов. Получены конъюганты О-анти- генных сахаридов шигелл с белковыми носителями, которые индуцировали у животных высокие уровни антител. В основе таких вакцин лежит эффект «избытка» или неизвестные иммунные механизмы.

В нашей стране проводятся работы по получению вакцинного штамма, способного индуцировать защиту одновременно против многих видов шигелл, создан первый бивалентный вакцинный штамм шигелл Флекснера и Зонне, который депонирован в музее живых культур ГИСК им. Л.А. Тарасевича. Считают, что он может оказаться перспективным для конструирования поливалентных бесклеточных шигеллезных вакцин.

В нашей стране лицензирована вакцина шигеллвак против шигелл Зонне, липополисахаридная жидкая. Введение этой вакцины обеспечивает невосприимчивость к шигеллезу Зонне в течение года. Шигеллвак вводят однократно подкожно или внутримышечно в наружную поверхность верхней трети плеча. Доза составляет 0,5 мл (50 мкг) и не зависит от возраста. Вакцинацию проводят по эпидемиологическим показаниям — при угрозе возникновения эпидемии или вспышки. В регионах с высокой заболеваемостью вакцинацию проводят в летне-осенний период. При необходимости проводят ревакцинацию ежегодно в той же дозе. Побочные реакции бывают редко (3-5% случаев) и выражены слабо: покраснение и болезненность в месте введения, повышение температуры до 37,5 °С, иногда головная боль. Профилактическая эффективность около 95%.

Энтеровирусные инфекции

Энтеровирусные инфекции — группа острых заразных заболеваний, вызываемых кишечными неполиомиелитными вирусами Кокса к и и ECHO. Возникает полиморфное поражение от катара верхних дыхательных путей до тяжелых менингоэнцефалитов, миокардитов, паралитических форм и др. Различают формы с преимущественным поражением ротоглотки и дыхательных путей (фарингит, герпангина), центральной и периферической нервной системы (асептический менингит, энцефалит, паралич), желудочно-кишечного тракта (диарея, гепатит, панкреатит), сер- дечно-сосудистой системы (миокардит, перикардит), глаз (геморрагический конъюнктивит, увеит), кожи (экзантема) и др. Каждая из этих клинических форм может быть вызвана одним и тем же вирусом. Однако вирус ЕСНО-71 чаше вызывает асептический менингит и менингоэнцефалит, а ЕСНО-71 — геморрагический конъюнктивит и увеит, вирус Коксаки А-16 — парезы нижних конечностей и герпангину, ECHO-9 — петехиальную экзантему и серозный менингит, вирусы Коксаки группы В — перикардиты, миокардиты и т. д.

Н е п ол и о м и слитные энтеровирусы включают 64 серотипа, в их число входят 23 серотипа Коксаки А, 6 Коксаки В, 31 серотип группы ECHO и 4 самостоятельных энтеровируса (типов 68—71).

Энтеровирусы имеют повсеместное распространение. Человек является их единственным и естественным хозяином. Инфекция передается фекально-оральным и, возможно, воздушнокапельным путем. Заболевание встречается как у детей, так и у взрослых, но все же чаще поражаются дети раннего возраста, включая новорожденных. Возможна внутриутробная передача инфекции, что опасно для жизни плода и новорожденного и создает высокий риск различных врожденных пороков, особенно сердца и ЦНС.

Широкое распространение энтеровирус ной инфекции, тяжесть клинических проявлений, возможность летального исхода и отдаленных неблагоприятных последствий, а также отсутствие эффективных средств лечения диктуют необходимость поиска специфических препаратов для профилактики этого заболевания.

Перспективы вакцинопрофилактики. Долгое время считалось, что иммунологическая неоднородность энтеровирусов не позволит создать инактивированную или живую вакцину для специфической профилактики заболевания. Однако уже через 7 лет после открытия энтеровирусов, в 1955 г., М. К. Ворошилова предложила первый образец энтеровирусной вакцины (ЖЭВ-4), представляющей собой аттенуированные штаммы ЕСНО-1, выращенные на трипсинизированной почечной ткани обезьян. В 1965 г. М.К. Ворошилова и соавт. предложили усовершенствованную энтеровирусную вакцину уже из 8 штаммов энтеровирусов (типы 4, 5, 6, 7, 9, 10, 11).

Эта вакцина готовилась из непатогенных для человека штаммов энтеровирусов, полученных от здоровых детей-вирусоноси- телей. Предполагалось, что непатогенные штаммы вытеснят из кишечника патогенные независимо от пути введения вакцины: перорально или интраназально.

Профилактическая эффективность живой энтеровирусной вакцины изучалась во многих городах бывшего СССР. В домах ребенка прививали серонегативных детей в возрасте от 1 до 5 лет. Одна группа детей получала вакцину внутрь в дозе 0,5—1 мл в подслащенной воде, другая — интраназально специальным распылителем по 0,2 мл или глазной пипеткой по 2 капли в обе половины носа.

Клинико-лабораторное наблюдение за привитыми детьми (98 человек) и контактными с ними (705 человек) не выявило никаких побочных реакций. У большинства иммунизированных и контактных детей наблюдались приживление в кишечнике вакцинных штаммов энтеровирусов и вытеснение диких энтеровирусов. В крови этих детей находили вируснейтрализующие антитела. Кроме того, авторы выявили интерфероногенную способность ЖЭВ, что дало основание авторам рекомендовать эти вакцины для профилактики не только энтеровирусной инфекции, но и острых респираторных заболеваний, аденовирусного конъ

юнктивита, герпетической инфекции, сопровождающейся поражением глаз и слизистой оболочки половых органов.

Все исследователи, изучавшие разные виды ЖЭВ (Алиев А. А. и соавт., 1970; Шведская Б. Д. и соавт., 1970; Лукина В. А., 1970; Кус- ланТ. П., 1971, и др.) отмечал и ареактогенность этих вакцин, простые способы их применения, легкую приживаемость вакцинных штаммов в желудочно-кишечном тракте с вытеснением других штаммов, высокие титры вируснейтрализующих антител и интерферона в сыворотке крови. Все это дало авторам основание рекомендовать ЖЭВ для профилактики и купирования вспышек энте- ровирусной инфекции и других острых вирусных заболеваний. С 1970 г. выпускается ЖЭВ в драже, что, как считает М.К. Ворошилова, значительно облегчает дозирование вакцины и упрощает проведение массовой иммунизации больших контингентов детей.

Противопоказанием для активной иммунизации ЖЭВ являются лихорадка, предшествующая вакцинация за 10—14 дней, состояние реконвалесценции после ОРВИ, кишечной инфекции и др. Однако в свете современных представлений эти противопоказания явно завышены и должны быть сокращены.

Для пассивной профилактики энтеровирусной инфекции ряд исследователей предлагают вводить гаммаглобулин и интерферон. М.К. Ворошилова (1966), Г.Ф. Колесников (1966) обнаружили в человеческом гаммаглобулине специфические антитела к вирусам Коксаки и ECHO. Г.И. Карпухин и соавт. (1966) заметили, что в глобулинах из сывороток, взятых осенью, специфических антител к энтеровирусам больше, что подчеркивает летнюю сезонность этого заболевания. Г.Ф. Колесников (1966) во время вспышки ECHO-13 вводил контактным детям гаммаглобулин из расчета 0,3 мл/кг и получил достоверное снижение заболеваемости по сравнению с тем коллективом детей, которые этот препарат не получили.

Интерферон подавляет репродукцию вируса в клетке. В качестве профилактического средства он был использован при двух вспышках энтеровирусной инфекции (Коксаки ВЗ и ЕС НО-13) в детских коллективах (Златковская Н.М., 1976). Среди детей, получивших интерферон, заболеваемость энтеровирусной инфекцией снизилась в 3 раза по сравнению с контрольной группой.

М. К. Ворошилова и другие исследователи доказали, что хорошим индуктором эндогенного интерферона являются живые эн- теровирусные вакцины типов 4, 5, 6, 7, которые с успехом были опробованы для профилактики не только энтеровирусной инфекции.

Эпштейна—Барр вирусная инфекция

Эпштейна—Барр вирусная (ЭБВ) инфекция (синоним — инфекционный мононуклеоз, болезнь Филатова, железистая лихорадка Пфейфера, доброкачественный лимфоретикулез и др.) — группа заболеваний, вызываемых вирусом Эпштейна—Барр, к которым относятся инфекционный мононуклеоз, лимфома Бер- китта, назофарингеальная карцинома и некоторые лимфомы у иммуносупрессивных лиц. Типичным клиническим проявлением острой ЭБВ-инфекции считается инфекционный мононуклеоз с лихорадочным состоянием, полилимфаденопатией, поражением рото- и носоглотки, гепатоспленомегалией, атипичными мононуклеарами в периферической крови и гетерофильными антителами к эритроцитам различных животных. При первичном инфицировании манифестация клиники инфекционного мононуклеоза возникает у 45% детей, в остальных случаях инфекция протекает либо бессимптомно, либо атипично, чаще всего под маской ОРЗ, При латентных формах ЭБВ-инфекции возбудитель обычно персистирует бессимптомно, и у отдельных лиц под влиянием пока не установленных факторов может активироваться и проявиться лимфомой Беркитта (злокачественное заболевание лимфоидной ткани с локализацией в верхней челюсти, почках, яичниках, бедре и др.), назофарингеальной карциномой (злокачественное опухолевое заболевание носоглотки) и другими злокачественными новообразованиями. Последние данные показывают связь ЭБВ-инфекции с ходжкинской лимфомой, Т-клеточными лимфомами и некоторыми видами карцином.

ЭБВ относится к семейству герпесвирусов, содержит ДНК, имеет сферическую форму, диаметр частиц 180 нм, хорошо размножается в культуре клеток опухоли Беркитта, крови больных инфекционным мононуклеозом, лейкемических клетках и в культуре клеток мозга здорового человека. ЭБВ уникален в семействе вирусов по своей способности вызывать не цитолиз, а пролиферацию пораженных клеток — В-лимфоцитов, в которых он способен длительно персистировать. В составе ЭБВ различают следующие специфические антигены: вирусный капсидный антиген (УСА), ядерный антиген (EBNA), ранний антиген (ЕА) и мембранный антиген (МА). Вирусспецифические антигены — это чужеродные белки, индуцирующие образование антител, выявление которых позволяет с достаточной достоверностью дифференцировать острую, латентную и хроническую ЭБВ-инфек- цию.

Заболевания, ассоциированные с ЭБВ, распространены во всех странах мира. Последние статистические данные свидетельствуют, что в США около 90% взрослого населения поражены этим вирусом. Первичное инфицирование происходит в разном возрасте и зависит от социальных условий. В развивающихся странах и социально неблагополучных семьях большинство детей инфицируется к 3 годам, а все население — к совершеннолетию. В развитых странах и социально благополучных семьях встреча с ЭБВ может не произойти до юношеского возраста. Например, в США 50% лиц, поступивших в колледж, не инфицированы ЭБВ.

ЭБВ-инфекция — антропоноз, источником возбудителя являются больные с бессимптомными и манифестными формами болезни, а также вирусоносители. Основной путь передачи возбудителя инфекции воздушно-капельный, но нередко заражение происходит контактным путем при поцелуях. Возможен ге- мотрансфузионный и половой путь передачи ЭБВ. Описаны случаи трансплацентарной передачи инфекции от матери плоду. Предполагают, что ЭБВ является одним из агентов, вызывающих врожденные аномалии. Спорадическая заболеваемость ЭБВ-инфекцией регистрируется в течение всего года с подъемами весной и осенью. Контагиозный индекс невысок. Эпидемический процесс осуществляется в основном за счет стертых и атипичных форм.

В последнее десятилетие имеется тенденция к повышению заболеваемости ЭБВ-инфекцией во всех странах и регионах. Естественная восприимчивость к ЭБВ, формы и механизмы иммунитета остаются недостаточно ясными, У детей 1-го года, особенно первого полугодия жизни имеется врожденный иммунитет (пассивно переданные матерью антитела к ЭБВ). Острая инфекция создает стойкий иммунитет, реинфекция приводит лишь к повышению уровня специфического иммунитета. Клинически выраженных случаев повторного заболевания не бывает. ЭБВ-инфекция считается заболеванием иммунной системы с выраженными изменениями как гуморального, так и клеточного звена. Вирус вызывает выраженную пролиферацию инфицированных В-лимфоцитов. При вторичном иммунодефиците (например, при ВИЧ-инфекции) не происходит ограничения В-лимфо- цитарной пролиферации Т-клетками, что и приводит к развитию злокачественных л имфом (например, лимфомы головного мозга).

Меры профилактики ЭБВ-инфекции, включающие раннюю изоляцию больного, повышение иммунореактивности организма, обследование доноров крови на сывороточные маркеры ЭБВ, малоэффективны. Многие специалисты сосредоточивают внимание на широком внедрении вакцинопрофилактики.

Для создания эффективных вакцин имеет значение выделение вирусных геномов, контролирующих латентное течение инфекции, реактивацию заболевания и вирулентность. Решение этой задачи позволило бы разработать живую вирусную вакцину с низким содержанием подобных генов. В качестве альтернативной предложена вакцина с наружными вирусными гликопротеинами, которым сейчас уделяется большое внимание. Однако ранние вирусные антигены также способны вызывать Т-клеточный иммунитет. Кроме того, обнаружена связь иммунного ответа на некоторые вирусные антигены с системой Н ЬА. Все эти факторы нужно учесть при разработке ЭБВ-вакцины,

Перспективы вакцинопрофилактики. В настоящее время получены рекомбинантные штаммы вируса осповакцины (ВОВ), экспрессирующие протективные антигены ЭБВ.

На основе аттенуированного штамма вируса ветряной оспы получен рекомбинантный вирус, экспрессирующий гликопротеин ЭБВ. Рекомбинантный штамм способствовал выработке антител к ЭБВ.

На животных изучают эффективность субъединичной глико- протеидной (СР 350) вакцины против ЭБВ-инфекции, а также различных рекомбинантных вакцин с экспрессией гликопротеина СЗ 350. Сделана попытка к созданию рекомбинантной вакцины с помощью сочетанной экспрессии генов ВХЬЯ 2 и ВККР 2 ЭБВ с бакуловирусом.

Большинство современных вакцинных прототипов содержат поверхностный вирусный гликопротеин £р220/350 в качестве иммуногена; используются разнообразные генно-инженерные технологии для получения этого гликопротеина, который является частью определяемого иммунофлюоресценцией мембран- антигенного (МА) комплекса. Около 50% этого антигена составляет карбогидрат, который способствует лучшей абсорбции вируса специфическими клеточными рецепторами человека и образованию нейтрализующих антител. Вакцинные прототипы, включающие выраженный на векторе gp350-aнтигeн, разработаны в нескольких лабораториях Великобритании; они изучаются на тамаринах. Сотрудничество ученых Германии и Китая привело к. созданию gp350-вeктopнoй вакцины на основе вируса коровьей оспы. Эта вакцина вводилась небольшой группе детей в Китае. Наблюдение велось в течение 30 мес. В ходе наблюдения было установлено, что среди вакцинированных субклиническая ЭБВ-инфекция возникла только у 3 детей и у всех детей в группе контроля, В других исследованиях в качестве векторов для §р350 используются вирус ветряной оспы, аденовирус и аттенуированный вирус коровьей оспы. Клинические исследования еще не завершены, но уже есть обнадеживающие результаты испытаний на тамаринах. Австралийские ученые исследуют СТЬ-вакцину (цитотоксичную Т-лимфоцитную) для профилактики инфекционного мононуклеоза; подобная вакцина может быть использована и для предупреждения лимфолролиферативных заболеваний при органной трансплантации у реципиентов. Другие ученые разрабатывают новые модели на животных

Есть работы, в которых указывается, что высокий уровень ан- титело-зависимой цитотоксичности к мембранному антигенному комплексу, который содержит §р350, указывает на увеличение выживаемости пациентов с назофарингеальной карциномой.

Есть мнение, что создание вакцины, способной вызвать образование подобных антител, уменьшит заболеваемость этой патологией. Резюмируя, можно сказать, что ключ создания ЭБВ-вакци- ны — в разработке единого антигена либо группы антигенов, которые бы индуцировали группоспецифический иммунитет, обеспечивающий надежную профилактику не только инфекционного мононуклеоза, но и всех других клинических форм болезни, включая и ЭБВ-ассоциированные опухоли.

Эшерихиозы

Эшерихиозы — большая группа инфекционных заболеваний человека с энтеральным (фекально-оральным) механизмом заражения, вызываемых бактериями рода эшерихий, обладающих различным набором факторов патогенности. Клинически заболевание проявляется как острая кишечная инфекция по типу энтерита, гастроэнтерита, колита, энтероколита или гастроэнтероколита с нередким развитием тяжелого обезвоживания, генерализацией процесса вплоть до коли-сепсиса, гемолитического синдрома и летального исхода, особенно у детей раннего возраста.

Патогенные эшерихии (по классификации ВОЗ — диареегенные) отличаются от непатогенных по антигенному строению и наличию очень вариабельных факторов патогенности. В пределах вида обнаружены штаммы с 167 различными соматическими (О), 56 жгутиковыми (Н) и неодинаковыми капсульными (К) антигенами. По О- и К-антигенам эшерихии подразделяются на О- и ОК-серог- руппы, а по спектру содержания О- и Н-антигенов — на серовары.

В зависимости от антигенной структуры и наличия одного из ведущих факторов патогенности, определяющего особенности клинических проявлений заболевания, все патогенные эшерихии разделяются на 4 группы (категории).

я группа — энтеротоксигенные эшерихии коли (ЕТЕС) — серогруппы Об, 08 , 015 , 020, 025, 027, 063, 078, 080, 0115, 0128ас, 0139, 0148, 0153, 0159, 0167 — колонизируются в тонкой кишке с выработкой экзоэнтеротоксина (LT и ST), имеющего 80% гомологии с холерогеном, вырабатываемым холерными вибрионами. Возможны холероподобные формы энтеротокси- генного эшерихиоза.

ягруппа — энтероинвазивные эшерихии коли (Е1ЕС) серо- группы 028ас, 029, 0124, 0136, 0143, 0144, 0152, 0164, 0167 — колонизирующие главным образом эпителий толстой кишки с инвазией в колоноциты. Заболевание протекает чаще всего как дизентериеподобная форма с явлениями неярко выраженного дистального колита.

ягруппа — энтеропатогенные эшерихии (ЕРЕС) серогруп- пы 018, 044, 055, 086, 0111, 0119, 0125, 0126, 0127, 0128аЬ, 0142, 0114 — обладают цитотоксичностью и слабой инвазив- ностью к эпителию кишечника. Энтеропатогенный эшерихиоз сопровождается продолжительной водянистой диареей с патологическими примесями в стуле (зелень, слизь), рвотой, лихорадкой и выраженным эксикозом, имеет тяжелое продолжительное течение с нередкой генерализацией процесса вплоть до сепсиса; встречается главным образом у детей раннего возраста.

ягруппа — энтерогеморрагические (шига-токсинпродуци- рующие) эшерихии (ЕНЕС) — серогруппы 026, 0145, 0157:Н7 и др., обладают инвазивностью к эпителию главным образом толстой кишки; в процессе колонизации вырабатывают веро-токсин с некротическими и гемолитическими свойствами. В типичных случаях заболевание протекает по типу геморрагического колита или энтероколита с сильными абдоминальными болями, нередким развитием гемолитико-уремического синдрома (синдром Гассера) и смертью.

Кишечные эшерихиозы широко распространены во всем мире. Энтеропатогенные и энтеротоксигенные эшерихиозы встречаются главным образом у детей раннего возраста и, по данным ВОЗ, на их долю у детей моложе 5 лет приходится от 10 до 50% всех диарейных заболеваний в эндемичных районах Азии, Африки и Латинской Америки. С возрастом заболеваемость снижается и инфекция чаще протекает в легких или бессимптомных формах, что свидетельствует о формировании естественного приобретенного иммунитета.

Энтеротоксигенные эшерихиозы занимают второе место после ротавируса в развитии тяжелой диареи с обезвоживанием в раннем детском возрасте. Недавние исследования ВОЗ показали, что ЕТЕС вызывают в мире более 400 млн случаев заболеваний в год и более 700 ООО летальных исходов у детей моложе 5 лет. Кроме того, ЕТЕС — самые частые возбудители «диареи путешественников», которая только в США ежегодно поражает до 8 млн граждан.

Энтерогеморрагические эшерихии (главным образом серотип 0157;Н7) также имеют широкое распространение в мире и только в США вызывают до 20 ООО заболеваний в год. Крупные эпидемические вспышки этого эшерихиоза в последние годы (1996/1997) отмечены в Японии (заболело около 9 ООО человек, 12 детей умерли), Шотландии (496 случаев и 19 летальных исходов).

Заражение эшерихиозами происходит исключительно фе- кально-оральным путем, факторами передачи являются пищевые продукты, вода, предметы обихода или ухода за ребенком, руки матери или персонала детских учреждений и стационаров.

Большая часть случаев заболеваний энтерогеморрагическим эшерихиозом связана с зараженным мясом крупного рогатого скота, но инфицирование может произойти и через белый редис (вспышка в Японии), салат-латук и непастеризованный яблочный сок (5 вспышек в США), йогурт, майонез и др.

Эшерихиозы распространены преимущественно в странах с плохим санитарно-гигиеническим обеспечением и эпизодически встречаются в виде вспышек в индустриально развитых странах. Эн- теротоксигенный эшерихиоз эндемичен для стран с высокой заболеваемостью холерой (Индия, Бангладеш, Перу, Бразилия, Кения и др.), где поражает главным образом детей раннего возраста и является одной из основных причин смерти от диарейных заболеваний.

Теоретические основы вакцинопрофилактики эшерихиозов. После перенесенного заболевания формируется видоспецифический антибактериальный и антитоксический иммунитет. Сывороточные антитела к ЕРЕС вырабатываются к 7-му дню заболевания с максимумом на 2-й и 3-й неделе и постепенным снижением титра через 1—1,5 мес, У детей старше 1 года в 50% случаев в сыворотке крови выявляют гемагглютинирующие антитела к ЕРЕС. Есть данные и о формировании гуморального иммунитета к ЕНЕС и Е1ЕС. Однако гуморальные антитела не обеспечивают защиту от повторного заболевания. Основная протективная роль принадлежит, как и при других бактериальных кишечных инфекциях, местному и клеточному иммунитету.

Предпринимавшиеся попытки разработки парентеральных корпускулярных вакцин в 70-х годах против ЕРЕС не увенчались созданием и внедрением вакцинации как меры профилактики эшерихиозов. Изучение генетических структур и факторов патогенности эшерихий позволило с новых позиций рассматривать создание препаратовдля специфической профилактики. М.М. Левин и соавт. (1995) установили, что протективную роль у всех се- рогрупп ЕРЕС играет кодируемый плазмидой протеин размером 94 кД, на который вырабатываются специфические антитела. Этот протеин не выявлялся в штаммах ЕТЕС, EIEC и ЕНЕС.

Анализ антигенной структуры штаммов ЕТЕС, выделенных в эндемичных районах, показал наличие множество различных 0:Н-серотипов и не менее 7 важных типов фимбриальных факторов колонизации и 3 разных фенотипов токсина (LT, ST и LT/ST). Болезнь развивается при условии колонизации ЕТЕС тонкой кишки и выработки ими энтеротоксинов: только термостабильного (ST), только термолабильного (LT) или обоих токсинов. Несмотря на антигенную гетерогенность, установлено, что перенесенная ранее ЕТЕС-инфекция обеспечивает гомологичный иммунитет, В эндемичных районах могут встречаться множественные инфекции, вызываемые различными штаммами, которые несут антигены разных фимбриальных факторов колонизации и токсины различных фенотипов, приводя к развитию иммунитета широкого спектра. Однако основную защиту против ЕТЕС обеспечивают антитела IgA к фимб- риальным факторам колонизации LT- и О-антигенам. Термостабильный токсин (ST) является мелким пептидом, после естественной инфекции не стимулирует образование нейтрализующего ST-антитоксина.

Экспериментальными исследованиями было также установлено, что пассивное (через рот или непосредственно в кишечник) введение концентрата молочного иммуноглобулина, содержащего антитела к различным фимбриальным факторам колонизации, LT- и О-антигенам, обеспечивает 100% пассивную защиту взрослых добровольцев, зараженных ЕТЕС.

Диарея развивается в результате прикрепления ЕТЕС к эпителиальной поверхности энтероцитов с помощью факторов колонизации и продуцирования возбудителем энтеротоксина. Из числа антигенов, в роли факторов колонизации (CFA) лучше изучены CFA/I, CFA/II и CFA/IV. Фактор колонизации CFA/I представляет собой один антиген фимбрии, aCFA/Il и CFA/IV являются антигенными комплексами и содержат либо один антиген фимбрии, ассоциированный с поверхностью эшерихий, либо фимбриаль- ные антигены. Все эти факторы кодируются плазмидами, которые обычно определяют и выработку энтеротоксинов. Однако антигенные факторы колонизации, на которые вырабатываются специфические протективные антитела, имеются лишь в штаммах, продуцирующих ST и LT или только ST.

Исследованиями на животных и добровольцах установлено, что штаммы ЕТЕС, продуцирующие CFA/I, CFA/II и CFA/IV, при пероральном или ректальном введении индуцируют защитный иммунитет, что позволяет включать их в состав разрабатываемых вакцин. В системах пассивного иммунитета у животных антитела к CFA действуют синергично с антителами к LT, предотвращая LT-диарею, вызываемую ЕТЕС, обеспечивая защиту против инокулированных штаммов ЕТЕС, экспрессирующих гомологичный CFA. Защиту против заболеваний и колонизации кишечника ЕТЕС не удалось индуцировать с помощью мутантов, не продуцирующих факторы колонизации и токсин.

В настоящее время установлено, что инфицирование ЕТЕС не только вызывает образование гуморальных антител (гемагглюти- нинов и др.), но и стимулирует выраженные антитоксические и антибактериальные иммунные реакции в кишечнике. Антитоксический иммунитет направлен только против LT, a ST представляет собой небольшой пептид, который в естественной форме не является иммуногеном. Однако при объединении ST с белковым носителем он может вызвать образование нейтрализующих антител. Это свойство используется исследователями при разработке рекомбинантных и конъюгированных вакцинных препаратов. Анти-ЕТ-ответ направлен главным образом против субъединицы В-молекулы, которая в иммунологическом плане перекрестно реагируете В-еубъединицей холерного токсина.

Характеристика вакцинных препаратов. Для профилактики эшерихиозов разрабатываются и предлагаются в основном оральные вакцины. В основу одних положено защитное действие против факторов колонизации (фимбриальные вакцины), а в основу других — антиэнтеротоксический эффект (LT/ST-токсоид- ные вакцины). Неоднородность антигенов фимбрий и антигенной идентификации колонизирующих факторов во всех наиболее важных серогруппах эшерихий обусловила и необходимость создания поливалентной фимбриальной вакцины. На такую вакцину возлагает большие надежды группа американских ученых. Один из вариантов такой живой оральной вакцины из нетокси- генных штаммов эшерихий 06:Н16 был изучен в опытах на волонтерах — все зараженные ЕТЕС оставались здоровыми в течение 1 месяца (срок наблюдения), а механизм защиты заключался в предотвращении колонизации кишечника.

С тех пор, как было установлено, что термолабильный (heat- liable LT) и термостабильный (heat-stable ST) энтеротоксины E. coli вызывают диарею, рассматривается использование токсо- идных (toxoid) вакцин вместе с компонентами Freund-адъюванта. Создана полностью синтетическая вакцина, состоящая из двух пептидов: с 18 аминокислотами ST и с 26 аминокислотами В- субъединицы LT (LT-В). Эта вакцина не обладает токсичностью и вызывает образование слизистых (интестинальных) антител при приеме внутрь у добровольцев; но эффективность защитного иммунитета еще не установлена. Исследуется также возможность использования rDNA-методов для объединения продукта экспрессии генов LT и ST с целью получения одной LT-ST-моле- кулы. Шведские ученые получили синтетический белок в результате экспрессии генов, находящихся в ST-B-субъединице холерного токсина. С тех пор, как стало известно, что холерный токсин и LT ЕТЕС имеют подобные эпитопы, исследователи полагают, что данная гибридная молекула будет вызывать выработку антител против как ST-, так и LT-энтеротоксинов.

В настоящее время созданы и прошли клинические испытания на добровольцах:

оральные моновакцины против энтеропатогенных эшерихий (026, 055,0111,0119);

ассоциированные вакцины с включением антигенов услов- но-патогенных бактерий;

живая оральная аттенуированная бивалентная вакцина против брюшного тифа и энтеротокс и генного эшерихиоза.

Для профилактики энтерогеморрагического эшерихиоза основные усилия направлены на создание вакцин для животных (крупный рогатый скот, свиньи), которые являются бессимптомными носителями этих эшерихий и источником заражения человека.

В США созданы конъюгированные бактериальные и липополисахаридные вакцины, которые при исследованиях на животных дали положительные результаты, а вакцинация свиней ген- номодифицированным штаммом E1670-SLT-2e — предотвращало развитие болезни.

Потенциальные кандидаты для профилактики эшерихиоза следующие.

Инактивированная цельноклеточная вакцина из очищенного антигена. Ведутся работы по созданию эффективной оральной вакцины против энтеротокс и ген ного эшерихиоза, которая содержала бы убитые эшерихии коли, представленные основными О-группами, ассоциированными с продукцией ST/LT-токсинов и экспрессирующие наиболее важные CFA в иммуногенной форме в сочетании с В-субъединицей LT или ST либо с нетоксичным конъюгатом STа (форма ST, продуцируемая патогенными для людей штаммами ЕТЕС) с В-субъединицей ST или LT. В ближайшем будущем планируется испытание этой вакцины в группе добровольцев на безопасность и иммуногенность.

Оральная цельноклеточная вакцина, обработанная колици- ном Е2. Обработка эшерихий коли Е2-колицином, который представляет собой эндонуклеазу, проникающую внутрь клетки, приводит к гибели бактерий, но при этом не разрушаются ассоциированные с ними белковые антигены. У убитых этим методом бактерий остаются неизменными антигенность и концентрации Т-энтеротоксина, CFA/I. Среди вакцинированных уровень се- ропротекции достигал 70% при заражении как гомологическими, так и гетерологическими штаммами ЕТЕС, а наличие иммунитета было продемонстрировано через 6-8 мес после вакцинации. Однако методы длительного сохранения убитых Е2-колицином эшерихий не разработаны. В настоящее время на стадии оценки находятся также цельноклеточные вакцины, состоящие из инактивированных формалином ЕТЕС. Обработка бактерий формалином вызывает их полную гибель, но при этом сохраняется 50—100% антигенность различных факторов колонизации.

Поливалентная живая оральная вакцина, где авирулентные сальмонеллы использовались в качестве носителей для антигенов ЕТЕС. При введении вакцины мышам или морским свинкам антитела вырабатывались к LT В последнее время в качестве носителя используется авирулентный мутант S. dublin (SL 1438). Этот штамм был трансформирован с помощью плазмиды, несущей гены для продуцирования LT, а при пероральном введении вызывал выработку сывороточного IgG-антитоксина и кишечного IgA- антитоксина. Однако последние исследования на людях показали, что у реципиентов мутантов S.typhi развиваются лишь слабые сывороточные антительные реакции на О-полисахарид вакцинного штамма, что будет ограничивать эффективность сальмонелл как носителей гетерологичных антигенов.

Живые аттенуированные оральные вакцины. Эшерихию коли Е1392-75-2А, CFA/II положительный спонтанный мутант, лишенный генов, кодирующих LT и ST, использовали в качестве иммуногена у добровольцев. Единственная доза (5 1010 микроорганизмов этого штамма) вызывала образование IgA-антител к фимбриям в жидком содержимом кишечника и обеспечивала значительную защиту при экспериментальном введении гомологичных бактерий. Однако у 15% вакцинированных наблюдалась легкая диарея.

Комбинированная вакцина, состоящая из инактивированных формалином CFA-положительных бактерий (для стимуляции антибактериального иммунитета) и В-субъединицы холерного токсина (для выработки иммунитета к LT). Вакцина обеспечивала высокую защиту от ЕТЕС. В предварительных клинических испытаниях на взрослых добровольцах была установлена хорошая переносимость этой вакцины, вызывающей в кишечнике образование IgA-антител как к CFA, так и к LT.

Таким образом, создаются и уже созданы новые вакцинные препараты против энтеротоксигенных и энтеропатогенных эшерихий. Специфическая профилактика эшерихиозов, в том числе и энтерогеморрагического эшерхиоза, вполне перспективна, особенно в группах риска.




Предыдущий:

Следующий: