тема 2 4

МДК. 01.02. Основы профилактики

Раздел 2. Проведение мероприятий по сохранению и укреплению здоровья населения.

Тезисы лекции по теме 2.4.: Вторичная профилактика нарушений здоровья

(2 часа)

Основополагающим условием социального и экономического развития общества является здоровье как каждого отдельного человека, так и общества в целом. Несмотря на развитие медицинской науки в последние годы показатели здоровья населения России продолжают интенсивно ухудшаться, резко возрастают смертность и инвалидизация, в том числе лиц трудоспособного возраста.

На фоне этих тревожных фактов сокращается спектр медицинских услуг в рамках ОМС, особенно профилактических, растет стоимость платных медицинских услуг, постоянно повышаются цены на лекарственные препараты, зарубежные и отечественные.

Вся деятельность ЛПУ должна осуществляться с учетом потребностей и ожиданий пациента. В этих условиях особую актуальность приобретает создание при ЛПУ Школ пациента для больных основными неинфекционными заболеваниями.

В последние годы все чаще медицинские специалисты обращают внимание на тот факт, что все достижения современной медицины могут остаться нереализованными на практике, если между врачом и пациентом не будет сформировано партнерских отношений и истинного сотрудничества. Ни для кого не секрет, что в конечном итоге только сам больной выбирает что и как ему предпринимать: следовать ли только рекомендациям врача по приему лекарств, изменить ли свое питание в сторону оздоровления, повысить ли физическую активность, отказаться от вредных для здоровья привычек и пр. В этом обоюдном процессе роль врача и пациента неотделимы. Только партнерский союз врача и пациента даст позитивный результат и обеспечит приверженность пациентов к лечению, что, как доказано практикой, научными исследованиями и самой жизнью, несомненно приведет к улучшению прогноза течения заболевания, улучшению и продлению трудоспособной жизни пациентов.

Одним из путей формирования партнерства “врач–пациент” является обучение пациентов, в частности, в малых группах.

Цель таких школ: повышение мотивации и приверженности пациентов к выполнению врачебных рекомендаций, формирование партнерских отношений с врачом в лечении, реабилитации и профилактике, их взаимовыгодное сотрудничество.

Мы не имеем права превращать пациента в пассивного и безвольного “глотателя” препаратов и потребителя различных процедур.

Школа здоровья для пациентов с хроническими неинфекционными заболеваниями должна отражать сферу интересов пациента (и/или родственников) и включать комплекс мер (постановку диагноза на основе диагностического обследования, лечебные и профилактические меры, оценку рисков, обеспечение стабильности результатов, оценку прогноза, качества жизни, последствия, преемственность и непрерывность, эффективность, стабильность результата, психоэмоциональный статус пациента и родственников, социальную ответственность врача, пациента и родственников, этические аспекты медицинской помощи и пр.).

Идея школы пациента – взаимная ответственность пациента и медперсонала, культура поддержания и улучшения здоровья, культура общения.

Однако создание школы пациента возлагает на ЛПУ дополнительные обязанности: обучение пациента, разработка дневника пациента и процедуры (процесса) поддержания и/или улучшения состояния. Это все увеличивает время общения с каждым конкретным пациентом.

При организации школ пациента значительную часть работы с пациентом целесообразно возложить на сестринский персонал. Например, медсестра может объяснить и расписать схему приема назначенных врачом препаратов, предложить форму дневника пациента для самоконтроля, объяснить, как надо подготовиться к предстоящей процедуре, объяснить содержание и цель концепции постоянного усовершенствования и т. д. Медсестра должна проводить работу с пациентом с учетом его состояния, менталитета, возраста, способностей, возможностей, желаний и интеллекта.

Школа пациента обеспечивает помощь, ориентированную на пациента –Школа пациента занимается здоровьем конкретного индивида, когда “для лечащего врача, знающего своего пациента и его отношение к болезням, семейные и социальные условия его жизни, проблема болезни превращается в один из аспектов более масштабной и сложной проблемы – проблемы здоровья и профилактики заболеваний.

Эту проблему следует понимать в том смысле, что чисто медицинский подход к болезни должен быть дополнен еще и знанием многомерности нездоровья, т. е. знанием скрытых сторон жизни пациента, его реакций на невзгоды и т. д. Ведь лучшая медицина – это профилактика.

Школа пациента способствует правильному пониманию обязанностей медперсонала, прав и ответственностей самого пациента. “Права пациентов – набор прав, привилегий, обязательств и обязанностей, с которыми люди обращаются за услугами здравоохранения и получают их. Каждый пациент имеет право на лучшее здоровье, качественную своевременную помощь, на информированность и т. д. И вместе с тем, каждый пациент несет ответственность (моральную, финансовую, а в ряде случаев и юридическую) за свое поведение, приводящее к ухудшению здоровья и трудоспособности”.

Школа пациента – взаимная социальная ответственность медперсонала и пациента.

Безусловно, организация школ пациента для больных основными неинфекционными заболеваниями (диабет, ИБС, артериальная гипертония, постинсультные состояния, спинальные больные, хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, рассеянный склероз, онкологические заболевания, психиатрия и т. д.) приведет к повышению эффективности здравоохранения, уменьшению затрат и повышению качества жизни каждого конкретного пациента, а следовательно, благоприятно повлияет на обстановку в семье и впоследствии приведет к позитивному изменению общественного сознания: осознанию своей ответственности за свое здоровье и здоровье членов семьи. Врачебная помощь была бы много более эффективной, если бы на помощь пришли психологи и психотерапевты, которые бы помогли снять или облегчить “трудные состояния”. Поэтому в школе пациента желательно участие психолога и психотерапевта. Успех выздоровления и последующей жизни во многом зависит от душевного состояния пациента и часто его родственников. Для любого человека осознание собственной болезни – психологически трудный факт. Вместе с тем, необходимо помнить, что человек представляет собой совершеннейшее саморегулирующееся, уникальное по своим возможностям Творение Природы. Невротические нарушения появляются тогда, когда у человека нарушается тот высший уровень саморегуляции, который характеризуется как самоконтроль, самообладание, самоуправление. “И часто это происходит потому, что человек не обладает элементарными знаниями и навыками общения с собой”.

Именно поэтому школа пациента должна предусматривать в своей работе определенные программы, направленные на психологическую реабилитацию пациента (а в ряде случаев и родственников) и обучению навыкам психологии активности, в первую очередь, общению с собой . Надо не только “снять” трудные состояния, но и научить пациента самоконтролю, самообладанию, самоуправлению настолько, насколько это возможно в каждом конкретном случае с учетом исходного состояния здоровья, менталитета, интеллекта и возраста.

При формировании обучающих технологий важно понимать, зачем и чему нужно обучать пациентов, в частности, пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, так как информированное согласие и участие пациента и в лечебном и в профилактическом процессе является основой успешного контроля за здоровьем и болезнями.

Позиция пациента. Население и больные люди получают информацию о здоровье из различных источников (СМИ, наглядная реклама, медицинская и популярная литература, медицинские работники, друзья, коллеги, родственники и др.). Однако наиболее авторитетным источником информации о здоровье для большинства людей, тем не менее, являются именно медицинские работники. Вот почему важно, чтобы врач или медицинская сестра, дающие совет пациенту, были не только хорошо информированы сами о содержании совета, но и владели формой подачи информации, четко зная цель, которую они должны достичь в результате обучения.

Вместе с тем, необходимо понимать, что пациенты – это взрослые люди со своими сформировавшимися жизненными принципами и привычками, которые стали образом их жизни, и любое вмешательство в этот образ жизни вызывает естественную в этой ситуации реакцию неприятия, по крайней мере, на первых порах. Поэтому неправильно данный совет, авторитарная рекомендация или недостаточно обоснованная необходимость перемен, скорее всего, пациентом не будет воспринята или не будет выполнена. Именно по этой причине пациенты при анонимном опросе о причинах невыполнения ими рекомендаций врача (в частности, рекомендаций по отказу от вредных привычек или по изменению этих привычек) отвечают, что советы врача неубедительны.

Роль медицинского работника 

Цель консультирования (совета врача) – дать соответствующие знания, обучить необходимым навыкам и умениям, сформировать мотивацию к изменениям нездоровых привычек и поддержать стремление пациента к оздоровлению и выполнению рекомендаций и назначений врача.

В каждом конкретном случае необходимо определить индивидуальные психологические, поведенческие особенности пациента, его готовность выполнить совет врача. Такие методики разрабатываются специалистами по медицинской психологии и могут быть предложены для широкого использования. Вместе с тем каждый врач должен знать, что для эффективного обучения пациентов в Школах помимо клинических знаний необходим ряд дополнительных профессиональных знаний и умений:

- важны знания основ коммуникационного процесса (процесса эффективного общения), владение техникой обратной связи;

- необходимо знать и учитывать психологические принципы формирования поведения (привычек) и их изменений;

- применять активные формы обучения для повышения его эффективности.

Успешному профилактическому консультированию способствует доверительная атмосфера общения врача и пациента, взаимопонимание и чувство сопереживания, а также эффективная обратная связь (умение слушать, обсуждать, четко разъяснять цели обучения и пр.). Советы воспринимаются лучше и действуют более убедительно, если они проводятся с акцентом на положительные ассоциации, не содержат трудно выполнимых рекомендаций и не воспринимаются пациентами как что-то для них неестественное, требующие усилий и дополнительных средств. Желательно сопровождать советы выдачей письменных рекомендаций, памяток, брошюр, рецептур рекомендуемых блюд, наглядных, хорошо иллюстрированных таблиц, схем и т. д.

Задача профилактического консультирования – повышение приверженности пациентов к лечению и формирование мотивации к оздоровлению.

Это очень сложный процесс и во многом зависит от личности самого врача, а порой и от его настроения, самочувствия и других личностных особенностей. Именно эта область медицины граничит с искусством. Основой процесса формирования мотивации к оздоровлению поведения является понимание пользы и важности тех или иных профилактических мер (“за” и “против”, “усилия” и “польза”) для конкретного индивидуума или группы пациентов, обучаемых, например, в Школе. Необходимы профессиональные знания, но только их недостаточно. Проведение профилактического консультирования требует навыков.

Как правило, все превентивные меры для пациентов сопряжены с теми или иными ограничениями или усилиями (например, контролировать энергетический состав пищи, или бросить курить и др.). В основе формирования мотивации лежит потребность как основной мотив к изменениям. С этих позиций меры превентивного характера (советы врача) воспринимаются пациентом как неосознанная потребность и потому часто не выполняются. Как сделать эту потребность осознанной? Какие доводы привести, чтобы пациент задумался и принял правильное и действенное решение? В этом сложность профилактического консультирования. Даже если врач твердо уверен в необходимости оздоровительных действий со стороны пациента (например, бросить курить), то пациента необходимо мотивировать на такой шаг. Это очень не простое дело. Пациент должен осознать и ощутить потребность сделать этот шаг.

Процесс изменения поведения любого человека сложный и не всегда поступательный. Особые сложности возникают, когда встает вопрос о необходимости “искусственно” изменить жизненные привычки и поведение, которые практически всегда не ощущаются пациентом как дискомфорт или неудобство. Напротив, иногда вредные для здоровья привычки воспринимаются пациентом как удовлетворение потребности (покурить – расслабиться, пообщаться, поесть – снять стресс и пр.).

Условно можно выделить несколько стадий формирования мотивации и изменений поведения для установления новых привычек (каждая стадия может быть различной продолжительности, возможен как поступательный переход, так и регрессия):

- Непонимание проблемы. Пациент не знает, почему именно ему надо изменить привычки и/или почему врач советует регулярно принимать медикаменты при хорошем самочувствии (например, больной не ощущает повышения артериального давления)

В этой ситуации при консультировании необходимо сконцентрироваться на информировании, разъяснении проблемы без глубокой детализации конкретных советов (как и что делать).

- Принятие решения. Пациент осознал, что его повседневные привычки наносят постепенный вред его здоровью, а нерегулярное лечение не принесет необходимой пользы для его здоровья.

На этом этапе пациент может испытывать колебания в принятии решения, поэтому ему важна не только беседа, но и одобрение, поддержка, а также предоставление конкретной помощи, например, при желании и намерении бросить курить необходимо, чтобы были организованы требуемые для этого консультативные приемы специалистов. Тогда совет, подкрепленный конкретной помощью, будет успешнее с большей вероятностью.

- Начало действий. Пациент решил начать новый образ жизни, изменить привычки, научиться более здоровому поведению, регулярно принимать лекарства и пр.

Очень важный этап, когда решение принято. Уже не требуется объяснять и аргументировать. Профилактическое консультирование на этом этапе должно стать в основном психологической поддержкой, очень важно подойти индивидуально в каждом конкретном случае.

- Срыв действий. Пациенту не удалось придерживаться длительное время новым более здоровым привычкам и/или сохранить регулярность лечения.

Это необязательный процесс, но очень важно постоянно иметь в виду возможность срыва и ограждать пациента от него. Это не простой этап, требует навыков общения и знания психологии, а также наличия опыта и умения избирать индивидуальный подход и находить подходящие аргументы.

История создания Школ для пациентов с различными заболеваниями хронического течения насчитывает в нашей стране около 20 лет. Накоплен достаточно богатый опыт проведения обучения пациентов в Школах при различных заболеваниях: сахарном диабете, бронхиальной астме, коронарной болезни сердца и др. Имеется опыт создания Школ при заболеваниях желудочно-кишечного тракта и др. В последние годы бурное развитие получило направления обучения пациентов с артериальной гипертонией.

Что же такое Школа здоровья для пациента?

Школа здоровья – это новые информационно-мотивационные технологии и они должны обеспечить повышение приверженности пациентов к лечению, сформировать у них мотивацию к сохранению своего здоровья и повысить ответственность пациента за здоровье как своей личной собственности. При достижении этих целей Школы обеспечивают качество профилактической помощи населению, что способствует реализации профилактической направленности службы здравоохранения и является основополагающим принципом ее реформирования.

Школа здоровья для пациентов с артериальной гипертонией является организационной формой профилактического группового консультирования и рассматривается как медицинская профилактическая услуга, т. е. имеет самостоятельное законченное значение и определенную стоимость и направлена на профилактику осложнений заболевания, своевременное лечение, оздоровление.

Какова медицинская эффективность обучения пациентов в Школе здоровья?

Внедрение Школ, в частности для пациентов с артериальной гипертонией, в реальную практику позволяет уже в течение одного года получить значительную медицинскую эффективность, что в перспективе определяет прогноз и социально-экономическую эффективность этой новой организационно-функциональной модели профилактической деятельности. Так, в результате обучения пациентов и формирования партнерства между врачом и пациентом лечебном процессе вдвое увеличивается частота достижения целевого уровня артериального давления у пациентов (с 21% до обучения до 48%). Достоверно уменьшается число пациентов с ожирением (на 5,4%), с умеренной и выраженной гиперхолестеринемией (на 39%), снижается частота курения (на 52%). Достоверно снизилось число больных, злоупотребляющих жирами, углеводами и солью достоверно снизилось. Повысилось качество жизни пациентов из числа прошедших обучение, достоверно уменьшилась доля пациентов с высоким уровнем риска.

Существенно изменились установки пациентов и отношение к здоровью: улучшилась мотивация больных на выполнение профилактических рекомендаций; снизилось число больных, считавших действия медицинского персонала неэффективными; экономический фактор перестал считаться главным препятствием для выполнения рекомендаций врача по оздоровлению. Вдвое увеличилось число больных принимающих гипотензивные препараты регулярно – до 96,7%, вдвое уменьшилось число случаев временной нетрудоспособности и втрое число госпитализаций.

Что необходимо для организации Школ здоровья для пациентов в медицинских учреждениях?

Для организации Школ здоровья в медицинских учреждениях необходимо:

- Наличие обученного персонала в соответствии с требованиями по выполнению сложных и комплексных медицинских услуг.

- Включение Школ здоровья для пациентов в перечень лицензируемых медицинских услуг учреждения, дающее право на образовательную деятельность по обучению пациентов (в системе лицензирования видов медицинской деятельности введены технологии и услуги по профилактической медицине, куда могут быть отнесены и Школы для пациентов).

- Обеспечение условий для эффективного функционирования Школы (помещение, методические и обучающие материалы и пр.).

Факторы, влияющие на результативность и эффективность Школ здоровья, неразрывно связаны с качеством медицинской профилактической помощи в целом. Их можно разделить на несколько групп:

1. Факторы межличностных отношений между медицинскими работниками и пациентами (взаимопонимание и сопереживание, умение убедить и объяснить и т. п.);

2. Факторы профессиональной компетентности медицинских работников (знание основ понятий риска, уровней факторов риска, разумная повседневная интеграция лечения и долгосрочных мер по профилактике осложнений и улучшению прогноза;

3. Факторы организации профилактической работы в целом, которые определяют и ее качество (обсуждение с пациентами проблем здоровья, а не только болезни, простота и доступность рекомендаций и их реалистичность для конкретных пациентов, наличие письменных инструкций и памяток, дневника пациента, формы и методы обучения, помещение, обстановка и оснащение помещения, где проводится обучение и пр.).

Все врачи обеспечиваются методическими материалами и слайдами для проведения занятий, дневниками для обучения пациентов. По окончании обучения врачи получают документ государственного образца о прохождении тематического усовершенствования. Началась практика очно-заочных циклов обучения и выездных циклов.




Предыдущий:

Следующий: